1、妇产科专业 产后出血的识别及处理 授课老师：国际和平妇幼保健院 郭玉娜 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海交通大学医学院 产后出血的定义 产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1000ml。严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量 1000ml。难治性产后出血：经宫缩剂,持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 产后出血病因(4T)子宫收缩乏力（Tone）产道损伤（Trauma）胎盘因素（Tissue）凝血功能障碍（Thrombin）产后出血病因-子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原
2、因，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性出血。全身因素 产科因素 子宫因素 药物因素 子宫收缩乏力-全身因素 精神过度紧张-分娩恐惧 体质虚弱 合并慢性全身性疾病 子宫收缩乏力-产科因素产科因素 产程延长，体力消耗过多 前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等致子宫肌水肿，影响收缩 子宫收缩乏力-子宫因素 子宫肌纤维过分伸展：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等。子宫肌壁损伤：剖宫产史、肌瘤剔除后、产次过多等。子宫病变：子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等。子宫收缩乏力-药物因素药物因素 临产后过多使用镇静剂、麻醉科或 子宫收缩抑制剂。产后出血病因-胎盘因素 胎盘滞留 胎盘
3、植入 胎盘部分残留 胎盘因素-胎盘滞留 胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后仍不排出，将导致出血 常见原因：膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔。胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近肌肉出现环形收缩。胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，胎盘已剥离部位血窦开放而出血。胎盘因素-胎盘植入 按侵入子宫肌层深度分类：胎盘粘连：胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面 胎盘植入：胎盘绒毛深入子宫肌壁间。穿透性胎盘植入：穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面。胎盘因素-胎盘植入 按胎盘植入面积分类：部分性胎盘粘连或植入：胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。完全性
4、胎盘粘连或植入：胎盘未剥离，出血不多。胎盘因素-胎盘植入原因 子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染等。胎盘附着部位异常：附着于子宫下段、宫颈部或子宫角部，内膜菲薄，绒毛易侵入肌层。子宫手术史：剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，子宫整形后。经产妇：子宫内膜发生损伤及炎症机会较多，易引起蜕膜发育不良而发生植入。产后出血病因-软产道裂伤 阴道手术助产：产钳助产，臀牵引术。巨大儿分娩、急产。软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强。产后出血病因-凝血功能障碍 原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等致凝血功能障碍。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症引起DIC致子宫大量出血。产后
5、出血的原因和高危因素 四大原因可以合并存在，也可以互为因果 每种原因又包括各种病因和高危因素 所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。阴道流血阴道流血 低血压症状低血压症状 产后出血临床表现产后出血临床表现 产后出血临床表现-阴道出血 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道出血，色鲜红。胎盘因素：胎儿娩出后数分钟发生阴道出血，色暗红。子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留：胎盘娩出后阴道出血较多。凝血功能障碍：胎儿娩出后，阴道持续流血，血液不凝。阴道血肿：失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多。产后出血诊断 关键：对出血量有正确的测量和估计 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而
6、缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。妊娠末期总血容量的简易计算方法 非孕期体质量(kg)x7%(1+40%)，非孕期体质量(kg)x10%。产后出血诊断-估计出血量 血红蛋白水平测定 估计出血量 20 估计失血量 称重法、容积法、面积法 生命体征：心率、血压、脉压差 尿量 精神状态：正常不安烦躁嗜睡昏迷 休克指数法：心率/收缩压 血红蛋白：下降10g/L 失血400500ml 血液浓缩血液浓缩 检测人员误差检测人员误差 反映不准确反映不准确 休克指数与失血量 休克指数 估计失血量 (ml)估计失血量占血容量比例（%）0.9 500 150 ml/min 3h内出血量超过总血容量的50%24h
7、内出血量超过全身总血容量 失血原因的诊断-子宫收缩乏力 胎盘娩出后：正常：宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状，质硬。收缩乏力：宫底升高，子宫质软，轮廓不清，阴道出血多。按摩子宫及应用宫缩剂后：子宫变硬，阴道流血减少，可诊断为子宫收缩乏力。失血原因的诊断-胎盘因素 胎儿娩出10分钟后胎盘未娩出，阴道大量流血-考虑胎盘因素。胎盘胎儿面有断裂血管-考虑副胎盘残留可能。徒手剥离胎盘时发现与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时，子宫壁与胎盘一起内陷-考虑胎盘植入。失血原因的诊断-软产道裂伤 宫颈裂伤：常发生于宫颈3点与9点。可上延至子宫下段，阴道穹窿。失血原因的诊断-软产道裂伤 阴道裂伤：仔细查看会阴切
8、口顶端及两侧有无损伤。阴道壁血肿：严重的会阴疼痛，突然出血张力大、有波动感、可触及不同大小的肿物，表面皮肤颜色有改变。失血原因的诊断-软产道裂伤 会阴裂伤：I度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多。II度：裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多。III度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整。IV度：肛门、直肠、阴道完全贯通，直肠肠腔外露，出血量可不多。失血原因的诊断-凝血功能障碍 持续阴道流血、血液不凝。全身多部位出血、身体瘀斑。血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间异常等 产后出血的处理 处理原则：针对出血原因，迅速止血。补充血容
9、量，纠正失血性休克。防止感染。一般处理 在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测 积极处理第三产程 产后2小时内出血400ml 求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能，交叉配血 积极寻找原因并处理 预警线：预警线：一级急救处理 处理流程处理流程 出血量：5001500ml 抗休克治疗 病因处理 扩容
10、给氧 监测出血量、生命体征 氧饱和度，尿量 生化指标等 宫缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 按摩子宫 强效宫缩剂 宫腔水囊 纱条填塞 B-Lynch及 其他子宫缝合术 子宫血管结扎 人工剥离胎盘 刮宫 胎盘植入：保守 手术治疗或切除 缝合裂伤；清除直径 3cm血肿；恢复子宫 解剖位置 补充凝血因子 新鲜冷冻血浆 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 冷沉淀 血小板等 预警线：预警线：二级急救处理 危重线：危重线：三级急救处理 出血量1500ml 多学科团队负责抢救 继续抗休克和病因治疗 如有必要且条件允许时合理转诊 早期输血及止血复苏 呼吸管理，容量管理 DIC的治疗 应用抗生素 必要时子宫动脉
11、栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心脑肺肾等 重症监护（麻醉科，ICU等）子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂 缩宫素缩宫素 巧特欣巧特欣 卡孕栓卡孕栓 欣母沛欣母沛 米索前列醇 子宫收缩乏力的处理-预防性使用宫缩剂 头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100150 ml/h静脉滴注或缩宫素10 U肌内注射。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(16min)，故需持续静脉滴注。大剂量应用可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应 缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，4h总量应控制在60 U内。子宫收缩乏力的处理-预防
12、性使用宫缩剂 卡贝缩宫素，其半衰期长(4050 min)，起效快(2 min)，给药简便。100g单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用。安全性与缩宫素相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。子宫收缩乏力-应用宫缩剂 卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250g深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000g。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用.副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂 米索前列醇：系前列腺素E的衍生
13、物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。应用方法：米索前列醇200600g顿服或舌下给药。副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见。高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂 麦角新碱选择性兴奋子宫平滑肌，小剂量能加强其节律性收缩，稍大剂量即可引起子宫强直性收缩，从而压迫血管，制止出血。口服、肌注或皮下注射，均易吸收。肌肉注射 0.2mg,30秒2分钟起效，半衰期30分钟，持续60-70分钟；剖宫产时子宫肌层直接注射0.2mg；口服后1015分钟生效，作用可维
14、持36小时。副作用：缩血管作用恶心、呕吐、头晕、血压升高 禁忌症：高血压、心脏病和外周血管病。子宫收缩乏力的处理-子宫按摩或压迫法 可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压。按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。应配合应用宫缩剂。子宫收缩乏力的处理-宫腔填塞 宫腔纱条填塞或宫腔球囊填塞 阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血。水囊或纱条放置24小时取出，注意预防感染。宫腔水囊填塞 子宫收缩乏力的处理-子宫压缩缝合术 常用B-Lynch缝合法。适用于子宫收缩乏力、胎盘因
15、素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证 B-Lynch缝合法 方块缝合方块缝合 缝合指征缝合指征:剖宫产术中胎盘娩出剖宫产术中胎盘娩出后发现子宫柔软呈囊后发现子宫柔软呈囊带状带状,宫腔内出血明显宫腔内出血明显,局部肌层组织变薄局部肌层组织变薄 子宫收缩乏力的处理-动脉栓塞 髂内动脉或子宫动脉栓塞 经导管动脉栓塞术，此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血
16、（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。子宫收缩乏力的处理-切除子宫 切除子宫 子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。胎盘因素的处理 胎盘因素的处理:胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术。2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。胎盘因素的处理 3.胎盘植入：-保守治疗：胎盘植入面积少、子宫收缩好、出血量少。盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等。-手术治疗：活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时，保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。
