1、0 细菌性痢疾（Bacillary Dysentery）山东大学附属传染病医院 刘志荣 山东大学附属传染病医院 腹泻的原因腹泻的原因 中毒中毒 神经功 能紊乱 肠道 肿瘤 感染感染 腹泻腹泻 细菌感染细菌感染性腹泻？性腹泻？山东大学附属传染病医院 细菌性痢疾细菌性痢疾（bacillary dysentery，菌痢）菌痢）的的概念概念 由由志贺菌志贺菌(Genus shigellae)又称痢疾杆菌痢疾杆菌引起的引起的肠道肠道传染病传染病 临床上以临床上以腹痛、腹泻、粘液脓血便、里腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重感、畏寒、发热急后重感、畏寒、发热为特征为特征 主要病理损害为主要病理损害为结肠结肠粘
2、膜的炎症与溃疡，粘膜的炎症与溃疡，以以乙状结肠、直肠病变乙状结肠、直肠病变最为显著。最为显著。山东大学附属传染病医院 细菌性痢疾 病原学病原学 流行病学流行病学 发病机制与病理发病机制与病理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 山东大学附属传染病医院 形态形态 G-杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛，有菌毛，0.50.723m。病原学 山东大学附属传染病医院 抵抗力 蔬菜、瓜果及污染物蔬菜、瓜果及污染物 1010-2020天天 粪便粪便数小时数小时 冰块冰块2626日日 潮湿土壤潮湿土壤3434日日 日光照射日光照射3030、加热至、加
3、热至60 60 1010或或100 100 1 1分钟分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。病原学 山东大学附属传染病医院 菌属分类：肠杆菌科肠杆菌科 志贺菌属志贺菌属 根据抗原结构（菌体根据抗原结构（菌体o o抗原和表面抗原和表面k k抗原）和生化反应的不同：抗原）和生化反应的不同：菌名菌名 群群 血清型血清型 症状症状 抵抗力抵抗力 流行流行 痢疾志贺痢疾志贺菌菌（S.dysenteriae)A 1 15 重 最弱 局部流行 福氏福氏(S.flexneri)B 1 6 易转慢性 较强 最多见 鲍氏鲍氏(S.boydii)C 1 18 较少见 宋内宋内(S.so
4、nnei)D 1 轻，呈不典型 最强 多见 山东大学附属传染病医院 李平等，284株志贺菌菌型分布及耐药谱分析。山东医药，2008，48（40）山东大学附属传染病医院 内毒素内毒素（脂多糖）（脂多糖）的作用：的作用：破坏肠粘膜上皮，造成粘膜炎症，并有毛细血管破坏肠粘膜上皮，造成粘膜炎症，并有毛细血管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘液脓血便液脓血便 使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克休克 作用于肠壁植物神经，
5、使肠蠕动失调，引起肠痉作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、里急后重等症状里急后重等症状 毒素毒素 病原学 山东大学附属传染病医院 毒素毒素 外毒素的作用：外毒素的作用：肠毒素性：肠毒素性：此毒素有类似此毒素有类似E.coliE.coli和霍乱肠毒素的和霍乱肠毒素的作用能引起腹泻与呕吐作用能引起腹泻与呕吐 细胞毒性细胞毒性 ：它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基酸的吸收基酸的吸收 神经毒性神经毒性 ：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑膜炎膜炎 10
6、流行病学流行病学 山东大学附属传染病医院 传染源传染源：病人和带菌者病人和带菌者 急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢 传播途径传播途径：粪：粪-口途径口途径 人群易感性人群易感性：普遍易感普遍易感 儿童儿童、青年、青年 病后可获得一定的免疫力，但是多不持久 流行特征：流行特征：全年散发，夏秋多见全年散发，夏秋多见 气温高气温高 苍蝇多苍蝇多 喜生冷喜生冷 流行病学 山东大学附属传染病医院 流行病学 山东大学附属传染病医院 病名病名 20102010年年 20092009年年 20082008年年 发病数发病数 死亡数死亡数 发病数发病数 死亡数死亡数 发病数发病数 死
7、亡数死亡数 甲乙丙类总计甲乙丙类总计 64099626409962 1525715257 59239095923909 1526515265 52627585262758 12622 12622 甲乙类传染病合计甲乙类传染病合计 31859323185932 1428914289 35250763525076 1484914849 35411633541163 1243312433 艾滋病艾滋病 1598215982 77437743 1328113281 65966596 10059 10059 5389 5389 病毒性肝炎病毒性肝炎 13179821317982 884884 14250
8、201425020 10181018 1407664 1407664 1049 1049 甲型肝炎 3527735277 4 4 4384143841 2121 56052 56052 10 10 乙型肝炎 10605821060582 689689 11796071179607 792792 1169569 1169569 831 831 丙型肝炎 153039153039 128128 131849131849 141141 108446 108446 123 123 细菌性和阿米巴性细菌性和阿米巴性痢疾痢疾 252248252248 3636 271551271551 3838 3125
9、22312522 56 56 肺结核肺结核 991350991350 30003000 10769381076938 37833783 1169540 1169540 2802 2802 梅毒梅毒 358534358534 6969 306381306381 6363 257474257474 6060 中华人民共和国卫生部 流行病学 山东大学附属传染病医院 中华人民共和国卫生部 流行病学 15 发病机制发病机制 山东大学附属传染病医院 大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道少量细菌进入肠道 正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障 细菌侵入肠黏膜
10、上皮细胞和细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖，释放毒素固有层繁殖，释放毒素 黏膜炎症反应，黏膜炎症反应，小小血管循环障碍血管循环障碍 痢疾杆菌进入消化道痢疾杆菌进入消化道 肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡 发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便 细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症 营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状况极差，尤其老年人或儿童 偶然发生败血症偶然发生败血症 志贺菌释放外毒素志贺菌释放外毒素 病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水
11、样腹泻和神经系统症状 急性典型菌痢的发病机制示意图急性典型菌痢的发病机制示意图 发病机制 山东大学附属传染病医院 志贺菌释放内毒素志贺菌释放内毒素 发热及毒血症症状发热及毒血症症状 特异体质者特异体质者/儿童儿童 引起强烈过敏反应引起强烈过敏反应 血中儿茶酚胺等血管活性物质血中儿茶酚胺等血管活性物质 全身全身小血管痉挛小血管痉挛导导致急性微循环障碍致急性微循环障碍 内毒素损伤血管壁内毒素损伤血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成 加重微循环障碍加重微循环障碍 感染性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭 脑组织病变严重者引脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝起脑水肿甚至脑疝 内毒素在
12、发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用 中毒型中毒型菌痢菌痢 发病机制 18 病理解剖病理解剖 山东大学附属传染病医院 病变病变部位：部位：乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠 基本病变：基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 急性菌痢：急性菌痢：急性卡他性炎 假膜性炎 溃疡 愈合 慢性菌痢：肠粘膜水肿慢性菌痢：肠粘膜水肿 肠壁增厚肠壁增厚 中毒性菌痢：肠道病变轻微中毒性菌痢：肠道病变轻微 粘膜充血水肿粘膜充血水肿 山东大学附属传染病医院 急性卡他性炎 充血水肿充血水肿 粘液增加粘液增加 炎性渗出炎性渗出 点状出血点状出血 点状糜烂点状糜烂 急性菌痢急性菌痢 山东大学附属传染病医
13、院 病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成一层灰白色的膜状物，称为一层灰白色的膜状物，称为假膜 假膜性炎 灰白灰白 暗红暗红 灰绿灰绿 急性菌痢急性菌痢 山东大学附属传染病医院 急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）山东大学附属传染病医院 地图状溃疡 急性菌痢急性菌痢 24 临床表现临床表现 山东大学附属传染病医院 普通型（典型）普通型（典型）轻型（非典型）轻型（非典型）重型重型 混合型混合型 脑型脑型 休克型休克型 慢性迁延型慢性迁延型 急性发作
14、型急性发作型 慢性隐匿型慢性隐匿型 急性菌痢急性菌痢 慢性菌痢慢性菌痢 潜伏期：潜伏期：14天（数小时至天（数小时至7天）天）临床表现 中毒性中毒性 山东大学附属传染病医院 起病急，畏寒、发热，多为起病急，畏寒、发热，多为3839以上以上，伴头昏、头，伴头昏、头痛、乏力等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴痛、乏力等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重。大便每日里急后重。大便每日10余次至数十次余次至数十次，便量少。，便量少。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。病程：病程：1-2周周 临床表现 急性菌痢急性菌痢普通型（典型）普通型（典型）山东大学
15、附属传染病医院 一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日少，每日35次，粘液多，一般无肉眼脓次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。血便，无里急后重。病程病程 45日。日。临床表现 轻型（非典型）轻型（非典型）山东大学附属传染病医院 多见于老年、体弱、营养不良患者。急多见于老年、体弱、营养不良患者。急起发热，腹泻每天起发热，腹泻每天3030次以上，为稀水脓血次以上，为稀水脓血便，腹痛、里急后重明显。严重者出现酸便，腹痛、里急后重明显。严重者出现酸中毒，电解质紊乱，中毒性休克等。中毒，电解质紊乱，中毒性休克等。重型重型 山东大学附属传染病医院 机体对大量
16、病原菌毒素产生的异常强机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应烈反应 27岁儿童，起病急骤，突然高热起岁儿童，起病急骤，突然高热起病，可迅速发生循环及呼吸衰竭；进展迅病，可迅速发生循环及呼吸衰竭；进展迅速，病情危重，病死率高。速，病情危重，病死率高。肠道症状不明肠道症状不明显显。依其临床表现分为三种临床类型：依其临床表现分为三种临床类型：临床表现 中毒型菌痢中毒型菌痢 山东大学附属传染病医院 休克型（周围循环衰竭型）：休克型（周围循环衰竭型）：面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷 血压下降，脉压差变小血压下降，脉压差变小20mmHg 脉搏细数，心率快、心音弱脉搏细数，心率快、心音弱 尿少或无尿尿少或无尿 出现意识障碍。出现意识障碍。临床表现 山东大学附属传染病医院 脑型（呼吸衰竭型）：脑型（呼吸衰竭型）：剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；消失；呼吸节律不齐、深浅不匀；呼吸
