1、感染性腹泻 翟瑞苓 感染性腹泻 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制 五、临床表现及并发症 六、实验室检查 七、诊断与鉴别诊断 八、治疗与预防 腹泻：每日3次或以上，且大便性状改变 急性腹泻：急性起病，2周以内 迁延性腹泻：超过2周但未超过2个月 慢性腹泻：反复发作，持续2个月以上 感染性腹泻 各种病原体，包括病毒、细菌、真菌、原虫等肠道感染引起的腹泻称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻。我们也把除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，属于丙类传染病。特点：全球性，一般为散发，可暴发流行。临床表现以胃肠道症状为主，轻重不一，少数可发生严重
2、并发症，甚至导致死亡。病原学 大肠埃希菌 耶尔森菌 变形杆菌 艰难梭菌 类志贺邻单胞菌 亲水气单胞菌 大肠埃希菌 埃希菌属，产杆菌科，短杆革兰氏阴性菌，无芽孢，运动活跃。适宜温度37度，水中可存在数周，冰箱中可长期生存。对酸抵抗力强，对高温和化学消毒剂敏感，75以上1分钟死亡。主要有肠致病型、肠产毒型、肠侵袭型、肠出血型大肠、肠集聚型大肠埃希菌。出血性结肠炎主要为EHEC O157：H7所致，该菌可产生志贺样毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。耶尔森菌 革兰阴性短小杆菌，无芽孢，兼性厌氧。在-3042均可生存 可产生热稳定性肠毒素，121经30分钟不被破坏，对酸碱稳定。广泛存在于自然界中 变
3、形杆菌 属肠杆菌科，革兰阴性，无芽孢、荚膜，有周鞭毛，运动活跃。适宜温度37，可产肠毒素 多存在于鱼、蟹及肉类中 艰难梭菌 革兰阴性杆菌，有芽孢，专性厌氧。可产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高 类志贺邻单胞菌 革兰阴性菌，兼性厌氧，无芽孢、荚膜，有动力 毒力较志贺菌低得多 不耐高盐 存在于淡水、温血及冷血动物体内 亲水气单胞菌 革兰阴性菌，单鞭毛，无芽孢、荚膜 广泛存在于自然界内 可产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞因子黏附等毒力因子，还可产生多种胞
4、外酶 流行病学 一、传染源 患者、携带者。人和动物（尤其动物）均是EHEC O157：H7传染源。二、传播途径：粪-口 三、易感人群：人类普遍易感 四、流行特征 1、地区性：我国以志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌为主，沿海以沙门菌属鸡副溶血性弧菌常见。2、季节性：好发于夏秋季，耶尔森菌肠炎好发于冬季。3、可散发、爆发或流行 发病机制 分泌性腹泻 病原菌 小肠 释放肠毒素 分泌水和钠 侵袭性腹泻 病原菌 菌毛侵入上皮细胞 分泌外毒素 细胞功能障碍和粘膜坏死、溃疡及炎性渗出 肠内渗透压升高，产生前列腺素 刺激分泌，肠动力增加 腹泻 EHEC O157：H7毒力强，释放VT毒素，造成肠道、中枢神经系统
5、及肾脏损伤 病理解剖 分泌性腹泻 空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端粘膜下水肿，隐窩细胞有伪足样突起。侵袭性腹泻 1、小肠末端和结肠粘膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的模样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌 2、EHEC除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾、和神经组织细胞等。临床表现 潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病 临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数每天可多至十几、二十多次，甚至不计其数，粪便呈水样便、黏液便、脓血便。分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头晕
6、等表现，病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱、甚至休克。病程为数天至 12周，常为自限性。肠出血性大肠埃希菌感染 不洁饮食史 急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，发生腹痛、腹泻、地热或不发热，易误诊为痢疾。严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒症综合症，血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等危及生命，死亡率达5-10%。耶尔森菌感染 易在低温下生长，称其为“冰箱病”婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主 起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为23天，腹泻一般12天，重者达12周，粪便多水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可
7、局限在右下腹，并可伴肌紧张和反跳痛。易误诊为阑尾炎 肠外疾病：结节性红斑、关节炎等 变形杆菌感染 条件致病菌 主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日 数次，重者20-30次。抗生素相关性腹泻 多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因 大多数表现为轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛 严重者也见黏液便，血便少见，严重的并发证有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔。死亡率2%-5%。旅行者腹泻 细菌约占60%，产毒性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔
8、森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等 起病较急（数小时至数天），约40%的旅游者腹泻患者症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心、呕吐及发热等症状。AIDS相关性腹泻 腹泻常是AIDS的首发症状和死亡原因，约30-80%的患者出现腹泻表现，患者常伴有发热、周身不适、恶心、呕吐、厌食和体重下降等症状。急性腹泻的病程一般不超过两周，慢性腹泻通常持续数周或数月。实验室检查 血常规 WBC升高或正常，N增多或伴核左移 便常规 肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。如怀疑霍乱弧菌、弯曲菌感染，应用粪便悬滴检查
9、法，霍乱弧菌可见特征性鱼群样运动，弯曲菌则可见突进性运动的螺旋形细菌。实验室检查 粪便培养 确诊依据，一般培养阳性率低，提高阳性率的方法包括：应用抗生素之前取材；取新鲜粪便的黏液脓血部分；标本保温及时送检；连续多次培养；结肠镜检时取材；除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。免疫学检查 核酸检测 并发症 脱水、酸中毒和电解质紊乱 溶血性尿毒综合症 多于腹泻后1-2周出现，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还可出现头痛、嗜睡、幻觉等表现。吉兰-巴雷综合症 急性或亚急性的四肢对称性弛缓性瘫痪 其他 肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、
10、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎血栓性血小板减少性紫癜 诊断 流行病学资料，包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用等。结合发病症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。确诊依赖于粪便病原学的分离培养及特异性检查 鉴别诊断 溃疡性结肠炎、肿瘤、心肌梗死、胰腺炎、胆囊炎、宫外孕、阑尾炎等相鉴别 预防 管理传染源 隔离、治疗 切断传播途径 注意个人卫生，加强饮食、饮水管理，以及对媒介昆虫等进行杀灭控制，处理好污物、污水及病人排泄物等措施 保护易感人群 采用预防接种 其他预防措施 治疗 治疗原则：纠正水和电解质紊乱、继续饮食、合理用
11、药 治疗 1.饮食治疗饮食治疗 急性感染性腹泻患者一般不需禁食（严重呕吐除外），口服补液疗法或静脉补液开始后4h应恢复进食，少吃多餐（建议每日6餐），进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物，尽可能增加热量摄入。避免进食罐装果汁等，以免加重腹泻。治疗 2.补液治疗补液治疗 成人急性感染性腹泻患者，应尽可能鼓励其接受口服补液盐治疗，但有下述情况应采取静脉补液治疗：.（1）频繁呕吐，不能进食或饮水者；.（2）高热等全身状况严重，尤其是伴意识障碍者；.（3）严重脱水，循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者；.（4）其他不适合口服补液治疗的情况。脱水引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶
12、体后胶体、见尿补钾”的原则。治疗 3.止泻治疗止泻治疗.（1）肠黏膜保护剂和吸附剂蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。.（2）微生态疗法 常用制剂有益生菌和益生元，益生菌如双歧杆菌、乳酸菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制剂应与抗生素间隔2小时左右，以免活菌被杀灭，影响疗效。4.抑制肠道分泌.（1）次水杨酸铋，抑制肠道分泌，减轻腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。.（2）脑啡肽酶抑制剂，减少肠道水和电解质的过度分泌。5.肠动力抑制剂肠动力抑制剂 洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹泻不推荐使用。治疗 6.病原治疗病原治疗 （1）抗感染药物应用原则）抗感染药物应
13、用原则急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物：发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；中、重度的旅行者腹泻患者 治疗 （2）抗菌药物的选择：）抗菌药物的选择：粪便细菌培养和药敏出结果前，可经验应用抗菌药物。喹诺酮类药物为首选抗菌药物，复方磺胺甲恶唑为次选。细菌培养结果对大环内酯类敏感的患者，可以考虑使阿奇霉素。耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗生素 侵袭性、致病性或产毒性大肠杆菌科选用喹诺酮类或磺胺类 肠出血
14、性大肠杆菌病人和疑似病人禁止使用抗生素，疫区内的其他一般腹泻病人应慎用抗生素，因为抗生素可使O157产生前列腺素增加，加重病情。艰难梭菌相关性腹泻的轻症患者停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解，重症患者，应立即予以有效抗生素治疗，甲硝唑和万古霉素 AIDS相关性腹泻治疗应该及时早期足量应用抗菌药物，如头孢菌素及氟喹诺酮类药物 治疗 （3）病毒性腹泻的病原学治疗）病毒性腹泻的病原学治疗一般不用抗病毒药物和抗菌药物。硝唑尼特对病毒性腹泻有一定治疗作用 （4）急性寄生虫感染性腹泻的治疗）急性寄生虫感染性腹泻的治疗贾第虫病，可使用替硝唑或甲硝唑；急性溶组织内阿米巴肠病，使用甲硝唑或替硝唑，随后加用巴龙霉素或二氯尼特；隐孢子虫病，使用螺旋霉素。思考题 感染性腹泻的传播途径及传染源
