1、第五章第五章 营养和营养障碍疾病营养和营养障碍疾病 第五节第五节 维生素营养障碍维生素营养障碍 目的和要求：1熟悉维生素D的来源及其在体内的转化；2了解维生素D、甲状旁腺激素和降钙素对机体钙磷代谢的调节；3掌握维生素D缺乏性佝偻病的病因、发病机理、临床表现、诊断、治疗和预防。教学内容：1讲解维生素D的来源、功能及在人体内的代谢；2一般介绍维生素D、甲状旁腺激素和降钙素对钙磷代谢的调节；3重点讲解维生素D缺乏性佝偻病的病因、发病机理、临床表现和诊断；4重点讲解维生素D缺乏性佝偻病活动早期和活动期的维生素D治疗方法，以及对该病的预防。营养性维生素D缺乏性佝偻 Rickets of vitamin
2、D dificiency 定义:由于儿童体内维生素D不足，致使Ca、P代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身性慢性营养性疾病。以正在生长的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，表现为骨质软化症。年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿。地区：北方患病率高于南方。流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度 发病情况 维生素D的生理功能与代谢 1.维生素D（具生物活性的脂溶性类固醇衍生物）的来源 D2（麦角骨化醇）：存在于植物中的麦角固醇经紫外线照射后形成；D3（胆骨化醇）：人体皮下组织中7-脱氢胆固醇经紫外线照射后形成；又称为内源性维生素D3；D3（外源性）：主要存在与动物性食品
3、中。日光皮肤合成日光皮肤合成 出生出生 VitD来源来源 天然食物天然食物 2周周 含量少含量少 主要来源主要来源 维生素维生素D代谢代谢 Vitamin D Metabolism 25-OHD 1,25(OH)2D Ca P PTH VitD2 UVL VitD3 7-DHCC DBP DBP-球蛋白 1羟化酶 2.维生素D的生理功能 促进小肠粘膜细胞合成CaBP（钙结合蛋白），增加肠道对钙的吸收；增加磷的吸收。促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢；增加肾小管对钙、磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的钙化作用；近年来发现参与多种细胞的增殖、分化、免疫功能调控。甲状旁腺素
4、（PTH）的生理作用：对骨的作用：使旧骨脱钙，使血钙、磷浓度上升，抑制成骨作用。对肾的作用：促进肾小管对钙的重吸收，抑制肾小管对磷的重吸收，促使尿磷增加。对肠的作用：促进肠道对钙的吸收。降钙素（CT）的生理作用：对骨的作用：控制破骨细胞的形成，抑制骨吸收，阻止骨盐溶解及骨基质溶解；促进破骨细胞转化为成骨细胞，加强成钙作用。对肾的作用：抑制肾小管对钙、磷的重吸收，使尿磷、尿钙增加。对肠的作用：抑制肠道对钙的吸收，抑制肠道对钠、钾、磷的吸收。3.维生素D代谢的调节(1)自身反馈作用(2)血钙、磷浓度与甲状旁腺素、降钙素调节 VitD2,3 自自 身身 反反 馈馈 自自 身身 反反 馈馈 VitD的
5、调节的调节 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 低血钙低血钙 VitD2,3 25-(OH)D3 VitD的调节的调节 低血磷低血磷 1,25-(OH)2D3 1,25-(OH)2D3 VitD的调节的调节 高血钙高血钙 VitD2,3 25-(OH)D3 VitD的调节的调节 高血磷高血磷 病因 1，围生期维生素不足：2，日照不足；3，生长速度快，需要增加；4，天然食物中含VitD较少，摄入不足；5，疾病因素和药物影响：胃肠道，肝胆，肾脏，长期服用抗惊厥药，糖皮质激素。发病机理发病机理 小肠小肠Ca、P吸收吸收 PTH调节调节 迟钝，迟钝，PTH 低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续
6、继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH 破骨细胞破骨细胞 作用作用 骨重吸收骨重吸收 血钙恢复血钙恢复正常或偏正常或偏低低 骨软化骨软化 成骨细胞代偿增生成骨细胞代偿增生 骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收肾重吸收P 低血磷低血磷 细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻 VitD 血钙血钙 骨骺骨骺 骨松质骨松质 骺板骺板 骨膜骨膜 骨皮质骨皮质 增殖层增殖层 肥大层肥大层 退化层退化层 正正 常常 骨骨 干干 骺骺 端端 生生 长长 板板 模模 式式 图图 长骨干骺端病理改变长骨干骺端病理改变 正常正常 VitD缺乏缺乏 钙化钙化 骨
7、小梁骨小梁 类骨质类骨质 临床表现随年龄不同，临床表现不同 多见于婴幼儿，特别3月以下的小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。重症佝偻病可有消化和心肺功能障碍，影响行为发育和免疫功能。分四期：初期、激期、恢复期、后遗症期。营养性维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄 部位部位 名称名称 好发年龄好发年龄 头部 颅骨软化 3-6个月 方颅 8-9个月 前囟增大及闭合延迟 迟于1.5岁 出牙迟 1岁出牙，2.5岁仍未出齐 胸部 肋骨串珠 1岁左右 肋膈沟 鸡胸、漏斗胸 四肢 手镯、足镯 6个月 O型腿或X型腿 1岁 脊柱 后弯、侧弯 学坐后 骨盆 扁平
8、 1.初期(早期)：多见于6月，特别3月 主要是神经兴奋性增高症状，多汗、夜惊、易激惹、汗多而刺激头皮而摇头出现枕秃等。常无骨骼病变，X线骨片可正常、或钙化带稍模糊；血清25（OH）D3 下降，PTH升高，血钙、血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。2.活动期(激期)：不经治疗，症状加重，甲状旁腺功能代偿性亢进，钙磷代谢失常，出现典型的骨骼改变。(1)骨骼改变：颅骨改变：颅骨软化（36个月）；乒乓球感（36个月）；方颅、头围增大，前囟增大闭合晚，十字状头、鞍状头（78个月）；出牙延迟。胸廓改变：肋骨串珠；鸡胸；漏斗胸，肋缘外翻，郝氏沟。手、足改变：手、足镯。双下肢改变：O、X型腿。脊柱改变：脊椎畸形
9、，脊椎后凸、侧弯。骨盆改变：扁平骨盆，女性成年后致难产。肋骨串珠肋骨串珠 手镯、脚镯手镯、脚镯 方颅方颅 鸡胸鸡胸 赫氏沟赫氏沟 O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）(2)运动功能：全身肌肉松弛、肌张力低下，坐立行发育落后，蛙型腹。(3)脑发育：表情淡漠，语言发育迟缓，条件反射缓慢。(4)免疫力低下：感染。(5)生化改变：血钙降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶明显增加，血清25（OH）D3 下降，PTH升高。(6)骨X线改变：骨骺端钙化带消失，杯口状、毛刷样改变，骺软骨带增宽（2mm），骨质疏松，骨皮质变薄，骨干畸形、骨折。正常上肢正常上肢长骨长骨X线线 佝偻病上肢佝偻病上
10、肢长骨长骨X线线 正常下肢正常下肢长骨长骨X线线 佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X线线 3.恢复期：症状体征减轻、消失，血钙、血磷升高，碱性磷酸酶下降(12个月降到正常)，骨X线经23周治疗钙化线出现，钙化带增厚、致密。逐渐恢复正常逐渐恢复正常 恢复正常恢复正常 4.后遗症期：重症残留不同程度畸形，临床症状、生化、X线改变正常。膝外翻畸形膝外翻畸形 诊断诊断 要解决是否有佝偻病要解决是否有佝偻病,哪个期哪个期,是否需是否需要治疗。正确的诊断必须依据维生素要治疗。正确的诊断必须依据维生素D缺缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线线检查。检查。“金标准”：血生化与骨骼
11、“金标准”：血生化与骨骼X线检线检查查 鉴别诊断：1.与佝偻病的体征的鉴别 (1)粘多糖病 (2)软骨营养不良 (3)脑积水 粘多糖病：头大、头型异常、粘多糖病：头大、头型异常、下肢下肢畸形、畸形、脊柱畸形。脊柱畸形。软骨发育不良：身材矮小，头大、四软骨发育不良：身材矮小，头大、四肢短，五指平齐，前额突出，腰椎前肢短，五指平齐，前额突出，腰椎前突，臀后凸。突，臀后凸。脑积水：前囟进行性增大脑积水：前囟进行性增大 2.与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别(1)低血磷抗维生素D佝偻病(2)远端肾小管性酸中毒(3)维生素D依赖性佝偻病(4)肾性佝偻病(5)肝性佝偻病 治疗：目的：控制活动期病情，防治骨骼
12、畸形。药物：维生素D以口服为主。剂量：口服法：20005000IU/d，或者1,25（OH）2D3(罗钙全)0.52.0g/d，（4-6周）后改为预防量400IU/d1岁。突击疗法：重症无法口服者，VitD3 2030万IU一次肌注，3个月后，改为预防量。治疗一个月后，均应复查效果，包括：临床表现、生化、X线指标。补充钙剂：饮食为主,每日饮牛奶500ml可不补。有低血钙表现，严重佝偻病，营养不良时补，13g/d。后遗症者，手术矫治。预防：1.围生期：孕妇多晒太阳，食用富含维生素D的饮食，补充维生素D、钙。2.新生儿期：母乳喂养，生后2周加维生素D。3.婴幼儿期：母乳喂养，添加辅食，多晒太阳，补
13、充维生素D、钙。4.早产儿,双胞胎,低出生体重儿:生后一周开始补充维生素D800IU/日,3个月后改为预防量。维生素D缺乏性手足搐搦症（Tetany of Vitamin D Deficiency）维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。发病机理：发病机理发病机理 小肠小肠Ca、P吸收吸收 PTH调节调节 迟钝，迟钝，PTH 低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH 破骨细胞破骨细胞 作用作用 骨重吸收骨重吸收 血钙恢复血钙恢复 佝偻病（佝偻病（Rickets）肾重吸收肾重吸收P 低血磷低血磷 细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)
14、骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻 VitD 血钙血钙 正常总血正常总血Ca 2.22.6 mmol/L 游离游离Ca2 1.25 mmol/L 神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐 总血钙总血钙 1.75mmol/L1.8mmol/L (7mg/dl7.5mg/dl)游离游离Ca2 1.0mmol/L(4mg/dl)病因：维生素D缺乏时甲状旁腺功能低下的原因尚不清楚，可能与甲状旁腺功能反应过度而疲惫有关。血清钙离子浓度受下列因素影响：血H+浓度，血浆蛋白浓度和血磷浓度。临床表现：主要为惊厥，喉痉挛和手足搐搦，并有程度不等的活动期佝偻病的临床表现。1.隐匿型：当Ca2+浓度为1.
15、751.88mmol/L，没有症状，但可通过刺激神经肌肉引出体征：(1)面神经征（Chvostek sign）：(2)腓反射(Peroneal reflex):(3)陶瑟征（Trousseau sign）：隐匿型表现隐匿型表现 总血总血Ca 1.71.9mmol/L 陶瑟征陶瑟征 Trousseau sign（+）腓反射腓反射 Peroneal sign （+）面神经征面神经征 Chvosteks sign（+）2.典型发作：当Ca2+1.75mmol/L，可出现：(1)惊厥：突发无热惊厥，两眼上翻，面肢颤动，口吐白沫，意识丧失。惊厥可持续数秒或数分钟。发作停止后意识恢复，醒后活泼如常。一日可
16、数次发作。(2)手足搐搦：较大婴儿，幼儿 (3)喉痉挛：婴儿多见，呼吸困难，严重可突发窒息，缺氧，死亡。诊断和鉴别诊断：突发无热惊厥，反复发作，发作后神清，无神经定位体征，总血钙1.751.88mmol/L，离子钙1.0mmol/L。1.其他无热惊厥性疾病：(1)低血糖症：(2)低镁血症：(3)婴儿痉挛症：(4)原发性甲旁低：2.中枢神经系统感染：3.急性喉炎：治疗：1.急救处理：(1)氧气吸入：(2)迅速控制惊厥或喉痉挛：安定，10%水合氯醛。2.钙剂治疗：可用10%葡萄糖酸钙510ml加入10%25%葡萄糖液1020ml，缓慢静脉注射（10分钟以上），每日静注12次，直至惊厥停止改为口服钙剂。（不能皮下及肌内注射钙剂-局部坏死）3.维生素D治疗：症状控制后可按维生素D性佝偻病补充维生素D。
