1、熟悉外科解剖 规范手术操作 远端胃癌D2根治术 前言 胃癌严重危害着我国国民的健康，高居消化道肿瘤发病率之首。经过医学界几代人数十年的不懈努力，胃癌的疗效已获得了明显的进步；但总体治愈率仍难以令人满意，死亡率居高不下。一方面是与我国国民经济水平不高、大众保健意识薄弱等原因导致的早期胃癌检出率低有关；另一方面也表明现有的进展期胃癌的治疗方式需要进一步改进和提高。胃癌外科手术治疗规范 进展期胃癌的治疗 标准D2清扫 扩大根治手术 扩大淋巴结清扫：D3，D3+(肝十二指肠韧带，腹主动脉旁淋巴结的清扫）联合脾脏，胰尾切除 联合胰头，十二指肠切除 新辅助化疗/术中腹腔内温热化疗 进展期胃癌的治疗 扩大淋
2、巴结清扫 是否能提高生存率？还是仅仅提高分期特异性生存率，分期移动现象？国内有部分研究中心支持D3/D3+，广州为代表 日本大部分学者支持D3/D3+，尽管随机对照试验结果阴性 欧洲仅意大利部分中心支持，美国仅D0/D1 胃癌外科手术治疗规范 D2标准根治术的必要性 RCT of D2 vs D2+PAND JCOG 9501(07/1995-04/2001)Eligibility criteria included:histologically proven adenocarcinoma,cT2b-T4,cM0,no macroscopic metastasis to the PAN,neg
3、ative lavage cytology,adequate organ function,and age 76.Linitis plastica was excluded.All patients were followed without adjuvant therapy until recurrence.JCOG 9501 D2(n=263)D2+PAND(n=260)P value 3-yr OS(%)76 76 NS 5-yr OS(%)69 70 NS Hosp mortality(%)0.8 0.8 NS Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.Rand
4、omized phase III trial of standard D2 versus D2+para-aortic lymph node(PAN)dissection(D)for clinically M0 advanced gastric cancer:JCOG9501.2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I.Vol 24,No.18S(June 20 Supplement),2006:LBA4015.D2标准根治术的必要性 Conclusions(JCOG 9501)D2 or D2+PAND could be carried out s
5、afely and showed excellent survival for advanced gastric cancer treated with curative intent.PAND could not improve the survival achieved by D2.General use of PAND should be avoided.Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+para-aortic lymph node(PAN)dissec
6、tion(D)for clinically M0 advanced gastric cancer:JCOG9501.2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I.Vol 24,No.18S(June 20 Supplement),2006:LBA4015.D2标准根治术的必要性 D2 vs D2+PAND in our GI-Surg Group 2/2001 12/2003 To be published data of a CCT in Surg Today 2008 GI Surg,WCH,SCU D2(n=55)D2+PAND(n=62)P v
7、alue 3-yr OS(%)73.2 77.5 0.618 5-yr OS(%)66.1 65.8 0.946 Hosp mortality(%)1.8 0.0 NS Conclusion Even though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-training gastrointestinal surgeons,routine performance of D2 plus PAND should not be recommended.根据日本胃癌
8、协会的标准将胃分为三部分：上部（U），中部（M）和下部（L）胃 肿瘤根据累及丌同解剖部位的程度进行描述（例如LM或UML）对于累及食管或十二指肠者则分别记录为E或U E：esophagus U:upper M:middle L：lower D:duodenum 8 No.1 贲门右LN No.2 贲门左LN No.3 小弯LN No.4 大弯LN No.5 幽门上LN No.6 幽门下LN No.8肝总动脉干LN No.10 脾门LN No.11脾动脉干 No.12肝十二指肠韧带内LN No.13 胰头后LN No.17 胰头前 LN No.19 膈下LN No.110 胸下部食管旁LN D2
9、淋巴结清扫范围 L/LD D2淋巴结清扫范围 LM/M/ML 主要指应用于 进展期胃下部癌（LD,L）胃下部癌侵及中部者（LM）小的胃中部癌临近侵及下部者（M,ML）的标准手术 是临床上最为常用的定型术式 *相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则 D1 5 5 3 3 6 6 4sd4sd 4sd4sd 4sd4sd D2 7 7 1 1 9 9 9 9 9 9 8a8a 12a12a 11p11p *对于 LD,L 部肿瘤，不必清除No.4sb，No.1属于第二站；对于 LM,M,ML 部肿瘤，不必清除No.14v 上腹正中切口 14 悬吊拉钩图示 15 切除前探查及准备 无瘤原则无瘤原则
10、-贯彻始终贯彻始终 保护切口保护切口 简化探查简化探查 避免触摸挤压避免触摸挤压肿瘤肿瘤 封闭肿瘤浸润封闭肿瘤浸润的浆膜面的浆膜面 及时调换手套及时调换手套手术器械手术器械 17 18 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 剥离横结肠系膜前叶清扫No.4组LN分离胰腺被膜清扫No.14v组LN清扫No.6组LNKocher切口剥离横结肠系膜前叶右边界剥离横结肠系膜前叶左边界离断胃网膜左动脉D U O L I V C O L 19 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 肝十二指肠韧带 沿十
11、二指肠第二段右侧作Kocher切口 由十二指肠第二、三段及结肠肝曲处开始自右向左分离大网膜 Kocher切口 十二指肠第二段 20 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 沿横结肠前叶边缘分离至胰腺下缘间隙 胰腺下缘间隙 胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面 21 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 沿结肠缘大网膜附着处相对无血管区分离出横结肠系膜前叶 结肠缘大网膜附着处 相对无血管区 助手须持续拉紧横结肠使系膜前、后叶分开 22 大网膜
12、、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 显露、离断大网膜左侧起始部，即脾结肠韧带 脾结肠韧带（大网膜左侧界）注意操作轻柔以免损伤脾下极被膜 脾脏下极 结肠脾曲 23 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 胰前间隙 胰腺 这样就将大网膜，横结肠系膜前叶及胰腺被膜一并游离起来。对于熟练术者可根据习惯选择操作路线，只要进入正确间隙即可。胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面 胰后间隙 24 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，N
13、o.6，No.4 组淋巴结 No.4组 胃大弯淋巴结 是沿胃网膜左、右动脉走行的大弯淋巴结 分亚组为：沿胃右网膜动脉走行者是右组（4d）沿胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结是左组（4s）No.14组 肠系膜上静脉淋巴结 是沿肠系膜上静脉走行的淋巴结 No.6组 幽门下淋巴结 幽门下区域内的淋巴结，通常在幽门下大网膜内 25 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 胃网膜左动脉的胃大弯第一支 10 4sb 6 4sd 胃网膜右动脉的胃大弯第一支 胃网膜右动脉 定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾,于脾下方向胰尾解剖进入胰后间隙,找到脾血管末端,进而向远
14、侧追踪至胃网膜左血管根部。26 No.14v组淋巴结上边界：胰腺下缘 No.14v组淋巴结左边界：中结肠静脉根部 No.14v组淋巴结右边界：Henle;s胃结肠静脉干根部 胰颈下缘和中结肠静脉可作为定位肠系膜上静脉的解剖标志 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 胃结肠干 胃网膜右静脉 右结肠静脉 27 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖；清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结 胃十二指肠动脉分叉 胰头 十二指肠球部不降部夹角 肝总动脉 胃网膜右静脉 胰十二指肠上前静脉 肠系膜上静脉 在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时,必
15、须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉,以免引起丌必要的出血 循胰头右上缘不胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉的解剖标志。28 29 清除No.12a组LN清除No.5组LN30 解剖肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带沿肝下小网膜根部切开小网膜 小网膜 肝胃韧带及肝十二指肠韧带 副肝左动脉 31 胃右动脉 肝固有动脉 门静脉 肝总动脉 清除肝固有动脉表面脂肪淋巴组细（No.12a）自胃右动脉发出处根部结扎、切断胃右动脉 同时清除No.5组淋巴结（沿胃右动脉根部的淋巴结）胆总管 胃十二指肠动脉 胰腺 胃右动脉通常起自肝总动脉 常见变异起源有 1.胃十二指肠动脉;
16、2.肝左动脉，3.肝固有动脉等 起自肝固有动脉者并丌少见，手术中应予注意 32 肝固有动脉通常起自肝总动脉 变异包括：1.起自肠系膜上动脉；2.起自胃左动脉等 动脉起源丌明确时：可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起源 这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结 33 34 切断十二指肠 毕：十二指肠残端置入钉砧头备吻合 毕：十二指肠残端封闭 枣庄市立医院普外科 切断十二指肠，置入钉砧头，备吻合35 36 清除No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结 清扫No.7组LN清扫No.8a、9组LN清扫No.11p组LN37 清除No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结 向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞 沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉 前面的淋巴结（No.8a组淋巴结）注意：1.此区域绅小血管分支较多应予仔绅止血 2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会 显露之，应予根部切断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴
