1、 病例分析病例分析 胸痛胸痛咳嗽咳嗽发热发热气急气急两下肺阴影两下肺阴影 病历摘要 患者女性患者女性,63 岁。岁。主诉主诉：胸痛、咳嗽、发热胸痛、咳嗽、发热1 周。周。现病史现病史：1 周前患者在从事家务时突感左侧胸痛周前患者在从事家务时突感左侧胸痛,深深呼吸明显呼吸明显,略气促略气促,伴有咳嗽伴有咳嗽,咯少许黏痰咯少许黏痰,1 天后胸痛天后胸痛略减轻略减轻,有发热有发热,体温体温38 左右。左右。2 天后去当地医院天后去当地医院就诊就诊,当地医院行胸部当地医院行胸部CT检查后诊为右胸腔肿块检查后诊为右胸腔肿块,右右肺癌肺癌?给予退热药物后体温无明显下降。偶有痰中给予退热药物后体温无明显下降
2、。偶有痰中带血带血,遂转来我院。自起病来遂转来我院。自起病来,患者神差患者神差,纳差。纳差。既往史既往史：自称平素体健。否认有心肺疾病史。：自称平素体健。否认有心肺疾病史。入院查体入院查体:T：38.5 P：106 次次/min R：24 次次/min BP：120/80 mm Hg 发育正常发育正常,营养一般营养一般,神清神清,皮肤巩膜无黄染皮肤巩膜无黄染,未见未见 皮疹及出血点皮疹及出血点,颈部及两侧锁骨上浅淋巴结未及颈部及两侧锁骨上浅淋巴结未及,颈颈静脉无充盈静脉无充盈,胸部无畸形胸部无畸形,无压痛无压痛,两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗,未未闻及干湿音。心界不大闻及干湿音。心界不大,心率心率1
3、06 次次/min,律齐律齐,无无病理性心杂音病理性心杂音,腹软无压痛腹软无压痛,肝脾肋下未及肝脾肋下未及,脊柱四肢脊柱四肢关节及神经系统检查未见异常关节及神经系统检查未见异常,两下肢无水肿。两下肢无水肿。实验室检查实验室检查:血常规血常规：血白细胞：血白细胞12.4 109/L,中性粒细胞中性粒细胞0.86,淋巴细胞淋巴细胞0.10,单核细胞单核细胞0.02,红细胞红细胞3.45 1012/L,血红蛋白血红蛋白101 g/L,血小板血小板303 109/L。出血时间、凝血时间出血时间、凝血时间：2 min。尿常规尿常规：尿蛋白（尿蛋白（+）。肝功能肝功能：血清总蛋白：血清总蛋白57 g/L,
4、白蛋白白蛋白24 g/L,球蛋白球蛋白 33 g/L,白蛋白白蛋白/球蛋白比值球蛋白比值0.75。血胆固醇血胆固醇:87 mg/dL 肌酸激酶肌酸激酶:21 IU。心电图示心电图示：窦性心动过速窦性心动过速,左室高电压左室高电压。入院拟诊入院拟诊:右下肺炎右下肺炎 诊治经过诊治经过:入院后给予入院后给予头孢噻肟钠头孢噻肟钠抗炎及其他对症治疗。抗炎及其他对症治疗。2 天后复查胸部天后复查胸部CT(图图1,2),与外院胸部与外院胸部CT 比比 较较,两肺未见明显占位性病变两肺未见明显占位性病变,右下肺片状阴影右下肺片状阴影 较前明显进展较前明显进展,左侧出现片状阴影并伴少量胸左侧出现片状阴影并伴少
5、量胸 腔积液。腔积液。图图1 患者胸部CT 扫描软组织窗显示两下肺野相当于两 下叶区域可见扇形密度增高阴影,其内密度不均匀,病灶邻 近的胸膜有增厚表现 图图2 患者胸部CT 扫描肺组织窗显示两下肺扇形密度增 高阴影直达胸膜面,病灶密度不均匀,所显示下叶支气管通 畅,右侧斜裂略增厚 后仍继续头孢噻肟钠治疗后仍继续头孢噻肟钠治疗5 天天,体温从体温从39.4下降下降 到到37.4,咳嗽、气促有减轻咳嗽、气促有减轻。11 月月11 日日1130 患者在微泵静脉输液时患者在微泵静脉输液时突然气突然气 促促,端坐呼吸端坐呼吸,心率心率165 次次/min,呼吸呼吸41 次次/min,血血 压压100/4
6、9 mm Hg,心律不齐心律不齐,两肺呼吸音两肺呼吸音低低,并可听并可听 到到少许湿性啰音少许湿性啰音。查血气示：查血气示：pH 7.396,动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)32.2 mm Hg,动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)66.5 mm Hg,动脉血碳酸氢根浓度动脉血碳酸氢根浓度(HCO-3)19.9 mmol/L,血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)93%。急送重症监护病房急送重症监护病房,气管插管气管插管、机械通气机械通气及及 多巴胺多巴胺维持。维持。30 min 后患者心率后患者心率64 次次/min,血压血压71/48 mm Hg,SaO2 88%,呼吸呼吸2
7、6 次次/min。心。心 电图示电图示室早二联律室早二联律。后无自主心律后无自主心律,血压不血压不 能测出能测出。给予给予阿托品阿托品、肾上腺素肾上腺素、利多卡因利多卡因,并行并行胸胸 外按压外按压。1208 心跳呈一直线心跳呈一直线,继续抢救继续抢救30 min无无 效效,患者死亡。患者死亡。思考:该患者主要诊断是什么?尸检结果 尸检结果尸检结果(图图35):(1)肺脏肺脏:两肺暗红色两肺暗红色,切面呈暗红色切面呈暗红色,两下肺淤血尤著两下肺淤血尤著,并见实变灶。右肺下叶有并见实变灶。右肺下叶有3 处三角形的实变灶处三角形的实变灶,1 处处 呈灰白色呈灰白色,界线尚清界线尚清,大小为大小为3
8、.5 cm 1.2 cm2.0 cm,另另2 处暗红色界限欠清处暗红色界限欠清,大小分别为大小分别为2.0 cm 1.2cm 1.5 cm,1.2 cm1.8 cm 1.7 cm。左肺小。左肺小 叶背侧可见散在数个三角形实变区叶背侧可见散在数个三角形实变区,呈灰白色或暗红呈灰白色或暗红 色色,界线与右下叶所见者相似界线与右下叶所见者相似,大者约大者约3.0 cm 4.0 cm 5.0cm,小者为小者为1.2 cm0.8 cm0.7 cm。镜。镜 检检:两肺下叶的灰白色两肺下叶的灰白色 梗死区的肺泡精细结构消失梗死区的肺泡精细结构消失,有的坏死崩解有的坏死崩解,坏死区内有炎性细胞浸润坏死区内有炎
9、性细胞浸润,有的则见较多红细有的则见较多红细胞浸润胞浸润,梗死灶附近见小动脉内血栓形成。梗死灶附近见小动脉内血栓形成。图图3 患者尸检结果示两肺淤血,尤以两下肺为著,并见多个实变灶 (2)心脏与血管心脏与血管:右肺动脉内有一柱状的固体物右肺动脉内有一柱状的固体物,长约长约 3.5cm1.2 cm 2.0 cm,表面灰白色表面灰白色,左肺动脉有左肺动脉有3 块固体物块固体物,1 块暗红色块暗红色,另另2 块呈黄白色块呈黄白色,右髂总静脉内右髂总静脉内 有有2 块固体物块固体物,1 块灰红色块灰红色,1 块暗红色块暗红色,分别为分别为1.8cm 0.6 cm0.5 cm,2.1 cm0.6 cm
10、0.5 cm,左髂左髂 外静脉内有外静脉内有1 灰白色固体物。左冠状动脉前降支可灰白色固体物。左冠状动脉前降支可 见粥样硬化见粥样硬化,阻塞阻塞级级,右冠状动脉变硬右冠状动脉变硬,阻塞阻塞级。级。图图4 患者尸检结果示左右肺动脉及其深部分支的柱状固体物充塞在血管腔内 (3)镜检镜检:颅骨、胸骨的骨髓腔组织见多量、异型颅骨、胸骨的骨髓腔组织见多量、异型 浆细胞弥漫性间质性分布浆细胞弥漫性间质性分布,残留少量造血组织残留少量造血组织,异异常浆细胞尤以胸骨骨髓腔多见。常浆细胞尤以胸骨骨髓腔多见。图图5 患者尸检结果示左枕顶部颅骨外板三个火山口样隆起,呈弧形排列,边缘隆起,中央凹陷,内缘陡峭,底部薄层
11、尚平坦的骨板,形如穿凿状破坏 尸检病理诊断尸检病理诊断:(1)两侧肺动脉、肺内中小动脉及肾内小动脉、右两侧肺动脉、肺内中小动脉及肾内小动脉、右 髂总静脉、左髂外静脉血栓形成。髂总静脉、左髂外静脉血栓形成。(2)两侧肺动脉栓塞两侧肺动脉栓塞,肺多发性梗死肺多发性梗死,继发感染继发感染,代偿代偿 性肺气肿性肺气肿,左侧胸腔积液。左侧胸腔积液。(3)主动脉硬化主动脉硬化,左冠状动脉前降支粥样硬化左冠状动脉前降支粥样硬化,阻塞阻塞 级。右冠状动脉粥样硬化级。右冠状动脉粥样硬化,阻塞阻塞级。心脏细胞级。心脏细胞 变性变性,心肌层陈旧性疤痕形成心肌层陈旧性疤痕形成,心肌层脂肪浸润。心肌层脂肪浸润。(4)颅
12、骨、胸骨浆细胞病颅骨、胸骨浆细胞病(多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤)。(5)肾间质性炎伴蛋白管型形成肾间质性炎伴蛋白管型形成,肾门筋膜灶性出血。肾门筋膜灶性出血。病例分析与讨论病例分析与讨论 本例患者为老年女性本例患者为老年女性,以胸痛、咳嗽、发热急性起病以胸痛、咳嗽、发热急性起病,偶有痰血偶有痰血,白细胞总数及中性粒细胞增高白细胞总数及中性粒细胞增高,外院胸部外院胸部 CT示右下肺片状阴影示右下肺片状阴影,临床上要考虑细菌性肺炎波临床上要考虑细菌性肺炎波 及胸膜。及胸膜。抗生素治疗体温有下降抗生素治疗体温有下降,胸痛、咳嗽有减轻胸痛、咳嗽有减轻,亦符合亦符合 肺炎发展肺炎发展,但不能解释胸部但不能
13、解释胸部CT的改变。且典型肺炎的改变。且典型肺炎 往往有寒战往往有寒战,咳脓痰表现咳脓痰表现,该患者缺如。该患者缺如。患者年龄较大患者年龄较大,外院疑诊肺癌外院疑诊肺癌,入院后复查入院后复查CT示两肺示两肺 片状阴影改变较快片状阴影改变较快,亦未见明显占位性病变亦未见明显占位性病变,均不支均不支 持肺癌的诊断。持肺癌的诊断。11月月11日患者突起呼吸困难日患者突起呼吸困难,意识不清意识不清,血血压下降下降,此此 时正在输液。时正在输液。临床考虑：临床考虑：1、是否有输液及药物过敏反应的可能性。、是否有输液及药物过敏反应的可能性。输液反应：输液反应：症状较轻微症状较轻微,停药及对症处理后症状能减
14、停药及对症处理后症状能减 轻轻。药物过敏反应：药物过敏反应：一般呈闪电样发作一般呈闪电样发作,常在常在15min内发内发 生严重反应生严重反应,临床表现为口唇、舌及手足发麻临床表现为口唇、舌及手足发麻,呼吸呼吸 困难困难,血压下降血压下降。患者予头孢噻肟钠治疗已患者予头孢噻肟钠治疗已1周周,近日未加用其他药物近日未加用其他药物,临床症状以呼吸困难、低氧血症为主要表现临床症状以呼吸困难、低氧血症为主要表现,很难用很难用 药物过敏来解释。药物过敏来解释。2、其他应考虑有否急性心肌梗死。其他应考虑有否急性心肌梗死。急性心肌梗死临床常有剧烈的胸痛、呼吸困难，常急性心肌梗死临床常有剧烈的胸痛、呼吸困难，
15、常 有心电图有心电图ST段改变、段改变、T波倒置及心肌酶谱改变。波倒置及心肌酶谱改变。患者患者11月月11日发病时日发病时,无明显胸痛无明显胸痛,临床表现以呼吸困临床表现以呼吸困 难为主难为主,心电图示室早二联律心电图示室早二联律,无无T波及波及ST段改变段改变,查心查心 肌酶谱正常肌酶谱正常,急性心肌梗死支持依据不足。急性心肌梗死支持依据不足。临床上临床上肺动脉栓塞易误诊为急性心肌梗死肺动脉栓塞易误诊为急性心肌梗死。误诊的。误诊的 主要原因是急性肺动脉栓塞临床表现非特异性主要原因是急性肺动脉栓塞临床表现非特异性,常伴常伴 有心电图的有心电图的T波倒置波倒置(或或ST段改变段改变)及心肌酶谱的
16、改及心肌酶谱的改 变。变。鉴别分析思路：鉴别分析思路：该患者尸检发现左右冠状动脉均有阻塞该患者尸检发现左右冠状动脉均有阻塞,心肌细胞心肌细胞 变性。变性。入院时心电图示：窦性心动过速入院时心电图示：窦性心动过速,左室高电压。左室高电压。虽然平素无症状主诉虽然平素无症状主诉,但冠心病诊断成立。但冠心病诊断成立。但即使患者发病时心电图有异常表现但即使患者发病时心电图有异常表现,也不能仅凭也不能仅凭 心电图所见作出急性心肌梗死的诊断。用得恰当心电图所见作出急性心肌梗死的诊断。用得恰当 有助于肺动脉栓塞的诊断有助于肺动脉栓塞的诊断;用得不当反而成为误诊用得不当反而成为误诊 冠心病的依据。冠心病的依据。诊断急性心肌梗死诊断急性心肌梗死,必须与临床病情相结合必须与临床病情相结合,动态观动态观 察心电图及心肌酶谱变化察心电图及心肌酶谱变化,及时调整诊断思路及时调整诊断思路,避免避免 误诊。误诊。3、除此之外除此之外,临床上要考虑有否肺动脉栓塞可能。临床上要考虑有否肺动脉栓塞可能。肺栓塞最主要的临床表现为呼吸困难及气短肺栓塞最主要的临床表现为呼吸困难及气短,重症重症 可表现为突然血压下降。可表现为突然
