1、1 胸胸 痛痛 2 概概 述述 胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致。痛阈因个体差异性大 胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致 3 病病 因因 胸壁疾病胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱 疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等 心血管疾病心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压和心脏神经官能症等。呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。纵隔疾病纵隔疾病 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。其他其他
2、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等 4 发发 生生 机机 制制 各种刺激因子各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛 非胸部内脏疾病非胸部内脏疾病也可引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛 如：心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。胆囊炎时-5 胸部的感觉神经纤维胸部的感觉神经纤维 肋间神经感觉纤维；
3、支配心脏和主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。6 临临 床床 表表 现现 7 1.发病年龄发病年龄 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病 在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。8 2.胸痛部位胸痛部位包括疼痛部位及放射部位包括疼痛部位及放射部位 胸壁疾病特点:疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹:成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。食管及纵隔病变:胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。心绞痛和心肌梗塞:疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臂内侧，达
4、无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛 肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌):以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。9 3.胸痛性质和强度胸痛性质和强度 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛则呈火灼样，夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。10 4.持续时间持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为 阵发性。炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续
5、性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易缓解。11 5.影响疼痛因素影响疼痛因素 劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而对心肌梗塞的疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。12 伴伴 随随 症症 状状 伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎 伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等 伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉
6、瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等 13 问问 诊诊 要要 点点 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、程度及持续时间，诱因，加重与缓解方式 伴随症状:是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困难等 14 咳咳 嗽嗽 与与 咳咳 痰痰 15 概概 述述 咳嗽（cough）是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、学习、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。16 病病 因因 17 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引致咳嗽或抑制咳嗽反射。脑炎、脑膜炎等颅内病变也可刺激咳嗽中枢招致咳嗽。中中 枢
7、枢 神神 经经 因因 素素 18 外周病变外周病变 呼吸道疾病呼吸道疾病 如咽、喉、气管、支气管和肺受刺激性气体（如冷热空气、氯、溴、酸、氨等）、粉尘、异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激，均可引起咳嗽。整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部和气管分叉处黏膜最敏感。19 外周病变外周病变 胸膜疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤或胸膜受刺 激如自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等，引起咳嗽。心血管疾病心血管疾病 左心衰竭引起肺淤血、肺水肿，或因右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物，刺激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽。20 咳嗽的发生机制咳嗽的发生机
8、制 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激延髓咳嗽中枢受刺激引起。刺激经迷走神经（分布于外耳道、胸腹腔内脏）、舌咽神经（舌、咽部、扁桃）和三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入。冲动经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌，引起咳嗽动作。咳嗽动作首先是快速、短促吸气，膈下降，声门迅速关闭，随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门，发出咳嗽动作与音响，呼吸道内分泌物及异物随之排出。21 咳痰咳痰（expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘
9、膜保持湿润。当各种原因使呼吸道粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物（含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等）及粘液、浆液、吸入的尘埃与组织破坏产物，一起混合成痰。痰的检查(痰涂片、痰培养、痰查脱落细胞)）在呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断中至关重要如肺部感染、肺结核、肺癌 22 临临 床床 表表 现现 23 1 咳嗽的性质咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核、支气管
10、胸膜瘘等。炎症性咳嗽多为湿性咳嗽；典型的肺癌为刺激性干咳 24 2 咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、咳嗽变异性哮喘。长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢支炎、支扩、肺囊肿、肺脓肿、肺结核。此外，慢支炎、支扩和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰，前者于每年寒冷季节时加重，气候转暖时缓解。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。25 3 咳嗽的音色咳嗽的音色 指咳嗽声音的色彩和特点 咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、声带息肉、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等 金属音
11、调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等；咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹患者。26 4 痰的性状和量痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。排痰与体位有关，倒痰-痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑 急性呼吸道炎症时痰量较少，而支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多 脓痰有恶臭，提示厌氧菌感染；黄绿色或翠绿色痰，提示绿脓杆菌感染；痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥漫性肺泡
12、癌的可能。27 伴随症状伴随症状 发热，多见于呼吸系统感染（细菌、结核）；胸痛，多见于呼吸道和胸膜病变（炎症、肿瘤合并感染、肺梗塞和自发性气胸等）呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、大量胸水、气胸、气管与支气管异物等；咯血，见于肺结核、支气管扩张症、肺癌 杵状指（趾），主要见于支气管扩张、肺脓肿（尤其是慢性）、支气管肺癌和脓胸等；哮鸣音，见于哮喘、慢喘支、心源性哮喘、气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌（局限性分布呈吸气性）。28 问诊要点问诊要点 发病年龄 咳嗽的性质 咳嗽时间长短和节律（急性还是慢性，突发还是渐进的，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系、嗅到
13、某种异味时咳嗽是否加重）咳嗽音色与程度，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色 伴随症状：气喘、胸痛、发热、咯血-痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰量多时，取各种不同体位对咳痰有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。29 咯咯 血血 30 咯血的定义咯血的定义 及鉴别及鉴别 咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。鉴别时必须先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，黎氏区出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者
14、感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。31 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 见表 32 病因与机制病因与机制 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见 33 1 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 支气管疾病支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制出血机制：主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。34 肺部疾病肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎等。在我国，咯血最常见
15、于肺结核。出血机制：出血机制：结核早期为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；晚期形成小动脉瘤小动脉瘤或继发的结核性支气管结核性支气管扩张扩张，破裂可引起大咯血，甚至危及生命。咯血不等于结核活跃。肺炎咯血主要是毛细血管通透性增高，血液渗出，量多较小。35 2 心血管疾病心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄。小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血；当出现急性肺水肿和急性左心衰竭时，咯浆液粉红色泡沫样血痰。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺
16、损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压以及肺血管炎，均可发生咯血。36 3 血液病血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等，可致全身出血 4 急性传染病急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 5 风湿性疾病：风湿性疾病：Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、炎统性红斑狼疮等 6 其他：气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。37 临床表现临床表现 1性别性别、年龄年龄、吸烟史吸烟史 青壮年咯血 多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸咽史（纸烟20支/日20年以上）者，要高度警惕支气管肺癌。38 2咯血量咯血量 每日咯血量在100ml以内为小量小量，100500ml为中等量中等量，500ml以上（或一次咯血300500ml)）为大量大量（有人认为一次咯血100ml即为大咯血）。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或血性痰。39 3颜色和性状颜色和性状 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血
