1、临床经验瑞马唑仑用于经食管超声心动图检查的效果武旖旎韩新代虹王发兴徐巧敏吴继敏DOI:1012089/jca202303020基金项目:浙江省医药卫生科技计划项目(2019PY092);浙江省医师协会临床研究项目(YS20211015)作者单位:323000温州医科大学附属第六医院 丽水市人民医院麻醉科通信作者:吴继敏，Email:wuu1011 qqcom与 经 胸 超 声 心 动 图(transthoracic echocardiography，TTE)比较，经食管超声心动图(transesophageal echocardio-graphy，TEE)能更准确地评估心脏结构和功能，现已广泛
2、应用于心血管疾病的诊断及疗效评价等1。但 TEE 是一项侵入性操作，检查时患者会有强烈不适感，对于患有心血管疾病的患者可能诱发各种致命并发症，因此建议在全麻镇静下行 TEE 检查。丙泊酚是最常用的静脉麻醉药，但其抑制循环及呼吸系统明显，易引起低血压及呼吸暂停2。瑞马唑仑是一种新型超短效苯二氮类药物，具有起效快、半衰期短、对呼吸、循环系统抑制轻微的特点，与丙泊酚比较，具有独特的优势34。本研究拟评价瑞马唑仑用于 TEE 检查的效果，比较瑞马唑仑和丙泊酚对血流动力学的影响，为临床应用提供参考。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批准(202269)，患者或家属签署知情同意书。选择 2021 年
3、 5 月至 2022 年 5月接受无痛 TEE 检查的患者，性别不限，年龄 2375 岁，体重 4078 kg，ASA 或级，均合并不同类型心脏疾病，包括先天性心脏病、瓣膜病、永久性房颤和瓣膜置换术后瓣周漏。排除标准:严重食管病变，严重肝、肾功能不全，凝血功能障碍，血压控制不良的高血压病，药物过敏及依赖，精神及认知功能障碍。根据随机双盲法将患者分为两组:瑞马唑仑组(组)和丙泊酚组(P 组)。麻醉方法所有患者术前常规禁食、禁饮 68 h，入室后监测 BP、SpO2和 ECG，鼻导管吸氧 5 L/min，开放外周静脉。患者取左侧卧位行无痛 TEE 检查，两组患者均先静注舒芬太尼 5 g，3 min
4、 后 组静注瑞马唑仑(H2020006)0.3mg/kg，生理盐水稀释 1 ml/mg。P 组注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液 1.5 mg/kg(16C3935)，两组药物均予 1 min 缓慢推注完毕。当改良警觉/镇静评分(modified observer s as-sessment of alert/sedation，MOAA/S 评分)3 分时开始行TEE 检查，操作过程中如果 MOAA/S 评分3 分或者有体动则分别追加瑞马唑仑 0 05 mg/kg 或丙泊酚 0 5 mg/kg。每3 分钟追加 1 次，若 组在追加 2 次药物后仍无法进行操作，则视为镇静失败，使用丙泊酚完成 TEE
5、 检查。术中若出现低血压(SBP 下降幅度超过基础血压的 20%)，静脉注射麻黄碱 6 mg;若出现呼吸抑制(SpO290%)，予以托下颌处理或行面罩加压给氧。检查结束后患者送往麻醉恢复室，若患者在送往麻醉恢复室 30 min 后 MOAA/S 评分仍未达到 5分，则视为苏醒延迟，使用氟马西尼 0.3 mg 拮抗。患者改良Aldrete 评分9 分方可离开麻醉恢复室。观察指标记录操作时间(TEE 检查开始至检查结束)。记录给药前、进镜即刻、进镜开始 3 min 的 H、SBP、DBP 和 SpO2。记录麻醉起效时间(开始给药至 MOAA/S 评分3 分的时间)、苏醒时间(操作结束至 MOAA/
6、S 评分3分时间)、离室时间(进入 PACU 至离室时间)。记录镇静失败例数、药物追加例数。记录不良反应发生情况，包括呛咳、呃逆、注射痛、呼吸抑制(SpO290%)、低血压(SBP 下降幅度超过基础值的 20%)5、苏醒延迟、术后恶心呕吐。本研究遵守盲法原则，药物注射和数据统计由不同成员完成。统计分析采用 PASS 软件进行样本量估算，以低血压发生率为主要观察指标，根据预试验结果，瑞马唑仑低血压发生率为 16.3%，丙泊酚低血压发生率为 49.4%，取=005，1=0 9，得出每组最少需要 33 例，预计 20%的脱漏率，每组 40 例，共纳入患者 80 例。采用 SPSS 20.0 统计学软
7、件进行分析，正态分布计量资料以均数标准差(?xs)表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料以例(%)表示，比较采用2检验。P0.05 为差异有统计学意义。结果两组患者性别、年龄、BMI、ASA 分级和操作时间差异无统计学意义(表 1)。表 1患者一般情况和操作时间的比较组别例数男/女(例)年龄(岁)BMI(kg/m2)ASA/级(例)操作时间(min)组4022/18 56.413.7 21.82.819/216.31.2P 组4021/19 57.514.3 22.23.120/205.91.0与给药前比较，组进镜即刻和进镜开始 3 min SBP 明显降
8、低(P 0.05)，进镜开始 3 min SpO2明显降低(P 0.05)，P 组进镜即刻和进镜开始 3 min H 明显减慢，SBP、223临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3DBP、SpO2明显降低(P0.05)。与 P 组比较，进镜开始 3min 组 H 明显增快(P0.05)，进镜即刻和进镜开始 3min SBP、DBP、SpO2明显升高(P0.05)(表 2)。表 2两组患者不同时点 H、SBP、DBP 和 SpO2的比较(?xs)指标组别例数给药前进镜即刻进镜开始3 minH 组40
9、83.616.279.814.578.411.8a(次/分)P 组4081.115.774.113.5b71.312.2bSBP 组40138.913.8114.19.5ab112.19.4ab(mmHg)P 组40136.511.198.47.6b97.26.5bDBP 组4082.28.379.55.2a78.96.4a(mmHg)P 组4081.37.466.26.9b64.88.0bSpO2 组4098.50.898.11.0a97.41.7ab(%)P 组4098.90.897.31.1b93.73.1b注:与 P 组比较，aP0.05;与给药前比较，bP0.05与 P 组比较，组麻
10、醉起效时间明显延长(P0.05)。两组苏醒时间、离室时间和药物追加情况差异无统计学意义(表 3)。两组均无镇静失败。表 3两组患者镇静效果的比较组别例数麻醉起效时间(s)苏醒时间(min)离室时间(min)药物追加 例(%)组4062.15.7a8.72.233.17.13(8)P 组4054.24.88.22.332.37.51(3)注:与 P 组比较，aP0.05与 P 组比较，组注射痛、呼吸抑制、低血压发生率明显降低(P0.05)。两组呛咳和呃逆差异无统计学意义(表4)。两组无一例苏醒延迟和恶心呕吐。表 4两组患者不良反应的比较 例(%)组别例数 呛咳 呃逆注射痛呼吸抑制低血压 组403
11、(8)2(5)0(0)a1(3)a6(15)aP 组402(5)0(0)38(95)22(55)24(60)注:与 P 组比较，aP0.05讨论对于患有各种类型的心血管疾病患者来说，行无痛诊疗尤其应该减少血流动力学波动，维持循环功能稳定，减少并发症的发生。丙泊酚作为经典镇静药物其抑制呼吸循环的不良反应不容忽视6，随着新一代镇静药瑞马唑仑的上市，其起效快、代谢快且不良反应少的特点给无痛诊疗提供了新的药物选择。Chen 等7 将瑞马唑仑用于结肠镜诊疗，结果表明，瑞马唑仑导致低血压和呼吸抑制的发生率均低于丙泊酚。ex 等8 研究也表明瑞马唑仑用于 ASA 或级患者具有更高的安全性。心血管系统稳定性差
12、或呼吸道梗阻风险高的患者应用瑞马唑仑可能更加受益。本研究中研究对象均患有不同类型心脏疾病，心功能储备差。本研究结果中，与丙泊酚比较，注射瑞马唑仑后 SBP和 DBP 下降幅度小，低血压发生率低，显示瑞马唑仑对心血管系统抑制轻微。Kleiman 等9 研究也表明瑞马唑仑不会引起 QTc 延长，不影响心脏复极，且不会增加室性心律失常的发生。与给药前比较，瑞马唑仑未引起心率明显减慢，但仍引起一定的 SBP 下降，与丙泊酚比较，下降幅度小，本研究中患者心功能储备低下，这可能是推注瑞马唑仑后引起SBP 下降的原因之一。本研究中瑞马唑仑未明显降低 DBP，显示其对血管张力影响较小，不会明显扩张外周血管，而
13、丙泊酚可通过直接扩张外周血管和抑制心肌收缩引起血压下降10。本研究中只有 1 例患者在使用瑞马唑仑后发生了呼吸抑制，经托下颌处理后恢复，该例患者体型偏矮胖，分析原因与舌后坠有关。丙泊酚呼吸抑制发生率明显高于瑞马唑仑，这与 Chen 等7 在 20 个中心进行的一项期试验结果一致，即使在用药浓度较高的情况下，也只出现 1 例呼吸暂停。本研究中瑞马唑仑麻醉起效时间明显长于丙泊酚，苏醒时间和出室时间差异没有统计学意义，均未发生苏醒延迟。这可能与瑞马唑仑分布相对缓慢，而全身清除率快有关11。管忍等12 通过基于文献的计算机模拟发现，瑞马唑仑起效时间为 13 min。瑞马唑仑代谢不依赖肝肾，可被体内非特
14、异性酯酶水解，长时间使用不会蓄积，同时具有特异性拮抗药氟马西尼，即使患者在镇静状态下，必要时也能迅速逆转13，这是有别于丙泊酚的独特优势，可加速门诊诊疗的恢复速度。本研究中未发生镇静失败例数，检查中使用瑞马唑仑的药物追加例数及呛咳发生率稍高于丙泊酚，但比较差异没有统计学意义，显示瑞马唑仑与丙泊酚镇静效果相当。在不良反应方面，瑞马唑仑基本上没有注射痛，患者更加舒适。瑞马唑仑呃逆发生率升高，这可能与苯二氮类药会引起呃逆有关14，如何抑制瑞马唑仑引起的呃逆还有待进一步研究。对呼吸系统、循环系统抑制轻微，术后恶心呕吐发生率与丙泊酚比较无统计学差异。综上所述，瑞马唑仑对心血管系统影响较小，对呼吸系统抑制
15、轻微，不良反应发生率低，与丙泊酚比较更适用于患有心脏疾病患者。参考文献 1Xia H，Gan L，Jiang Y，et al Use of transesophageal echocar-diography and contrast echocardiography in the evaluation of car-diac masses Int J Cardiol，2017，236:466-472 2Wadhwa V，Issa D，Garg S，et al Similar risk of cardiopul-323临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Ane
16、sthesiol，March 2023，Vol39，No3monary adverse events between propofol and traditional anesthesiafor gastrointestinal endoscopy:a systematic review and meta-anal-ysis Clin Gastroenterol Hepatol，2017，15(2):194-206 3Doi M，Hirata N，Suzuki T，et al Safety and efficacy of remima-zolam in induction and maintenance of general anesthesia in high-risk surgical patients(ASA Class):results of a multicenter，randomized，double-blind，parallel-group comparative trial JAnesth，2020，34(4):491-501 4Lee A，Shirley Memima
