1、临床应用涎腺原发性 淋巴瘤 例临床病理分析 通讯作者，：江苏扬州 扬州大学附属医院病理科杨家佳，黄彩虹，蒋淑婉，王 正，丁志燕【摘 要】目的 探讨涎腺原发性结外边缘区黏膜相关淋巴组织（）淋巴瘤的临床病理特征。方法 回顾性分析 例涎腺 淋巴瘤的临床病理资料，并复习相关文献。结果 例患者中，女性 例，男性 例，发病年龄 岁，肿块位于单侧腮腺 颌下腺。肿瘤细胞主要由多种形态的肿瘤性边缘区 细胞构成，弥漫或结节状浸润生长，见“滤泡植入”、“淋巴上皮病变”伴导管内聚集生长、伴导管上皮周围基底膜样嗜酸性物质增多，见脉管、神经侵犯。肿瘤细胞 细胞相关抗原弥漫阳性，、均阴性，增殖指数。随访 个月，例均未行放化
2、疗，例无复发，例继发右上腭 淋巴瘤，例死亡。结论 涎腺 淋巴瘤具有一定的形态学特征，呈 细胞免疫表型且无其他小 细胞淋巴瘤的表型特征。本病呈惰性进程，预后一般较好，可累及周围淋巴结及其他涎腺腺体，有复发和远处播散的风险，需要长期密切随访。【关键词】淋巴瘤；涎腺；临床病理；预后中图分类号：.文献标识码：文章编号：（），：，：【】（），“”，“”，【】；原发性涎腺淋巴瘤罕见，约占所有涎腺肿瘤的 ，其中结外边缘区黏膜相关淋巴组织（，）淋巴瘤最常见。淋巴瘤由 和 于 年首次描述，是一种低级别结外 细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的，多发生于缺乏淋巴组织的结外部位，如胃肠道、眼附属器、涎腺、甲状腺、胸腺等。
3、涎腺原发性 淋巴瘤发病率 临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，低，且易与慢性炎症、其他小 细胞淋巴瘤混淆，造成误诊、漏诊，影响患者的治疗与预后。本文回顾性分析 例涎腺原发性 淋巴瘤患者的临床病理资料，现将结果报告如下。资料与方法.一般资料收集 年至 年扬州大学附属医院手术切除并经病理证实的涎腺原发性 淋巴瘤标本 例。男性 例，女性 例；年龄 岁，中位年龄 岁；均为发现一侧耳垂区 耳垂下 颌下区肿物就诊，除 例（病例）有肿物消长史，其余均无其他症状。例肿块位于一侧腮腺（图），例（病例）位于一侧颌下腺。见表。表 例涎腺 淋巴瘤患者的临床病理资料例序性别发病年龄（岁）部位病程既往史脉管及神经侵犯指
4、数（）染色治疗随访女右侧腮腺区 周干燥综合征脉管（）神经（）弥漫阳性右腮 腺 肿 物及全 叶 腺 体切除 个月，个月后右上腭继发 淋巴瘤，个月后于原创面肿 瘤 复 发 再 次 切除，无放化疗女左侧腮腺区 年无脉管（）神经（）少量散在阳性左腮 腺 肿 物及区 段 腺 体切除 个月，个月后腋下出现肿块，无放化疗，个月后死亡，死亡原因不详男左侧腮腺区 个月肿物消长史，桥本甲状腺炎病史脉管（）神经（）弥漫阳性左腮 腺 肿 物及区 段 腺 体切除 个月，无放化疗，无复发男左侧腮腺区及左 侧 颈 部 淋巴结 年无脉管（）神经（）少量散在阳性左腮 腺 肿 物及大 部 分 腺体切除，左颈部肿 大 淋 巴结切除
5、 个月，无放化疗，无复发女左侧颌下腺 个月 无脉管（）神经（）少量散在阳性左颌 下 腺 及肿物全切 个月，无放化疗，无复发.方法标本经 中性甲醛固定、脱水、包埋、切片、染色和光镜下观察。免疫组化检测采用 法染色。所用一抗包括：、均购自北京中杉生物技术开发有限公司，判读标准采用半定量法，计算 个高倍镜视野下阳性细胞百分数的平均值。阳性细胞大于 时、阳性，阳性细胞大于 时 阳性。.随访 通过查阅电子病历、电话及门诊复查等方式进行随访。随访开始时间为患者经病理确诊为涎腺原发性 淋巴瘤的时间，截止于 年 月。结 果.大体所见 例手术切除标本肿块大小依次为.、.、.、.、，切面多结节状，灰白灰红，实性，
6、质软，无包膜，边界欠清。病例 颈部淋巴结：灰红结节 枚，直径.，切面灰红。.镜下所见 例肿瘤由多种形态的肿瘤性边缘区 细胞构成，包括中心细胞样细胞、单核样 细胞和小淋巴细胞样细胞、浆细胞样细胞，伴少量散在大的转化幼稚细胞。病例、主要由单核样 细胞和小淋巴细胞样细胞构成，其余 例主要由中心细胞样细胞和小淋巴细胞样细胞构成，病例 伴浆细胞样分化。肿瘤弥漫性或结节状生长，淋巴滤泡形成，肿瘤细胞在反应性滤泡周围生长、浸润。涎腺小叶正常结构破坏，腺泡 腺管 导管萎缩、消失，肿瘤细胞浸润残存的腺泡 腺管 导管上皮，例伴导管内聚集生长（图），例伴导管上皮周围基 临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，底膜样嗜
7、酸性物质增多（图）。例见脉管侵犯，例形成脉管内瘤栓、脉管内衬扁平的内皮细胞（图）。例见神经侵犯（图）。.免疫表型（图）、弥漫阳性，阳性肿瘤细胞浸润滤泡生发中心内，形成“滤泡植入”（图），残留的正常生发中心细胞、阳性。阳性肿瘤细胞浸润残存的腺泡 腺管 导管上皮成分（阳性）。（图）、示破损、紊乱的滤泡树突状细胞网（网）。病例 的：（图），其余 例：。例 弥漫阳性，其余 例 与 表达一致，均为滤泡间区少量 细胞阳性。肿瘤细胞、均为阴性，增殖指数 为。.治疗及随访 例均行涎腺肿物及全叶 大部分 区段腺体切除，病例 同时行颈部淋巴结切除。随访 个月，例均未行放化疗，例无复发。病例 于 个月后右上腭继发
8、淋巴瘤，个月后手术原创面肿瘤复发。病例 于 个月后腋下出现肿块，个月后死亡，死亡原因不详。讨 论涎腺 淋巴瘤是一种低级别结外 细胞淋巴瘤，其病因及发病的分子机制尚未完全明确。目前多认为慢性感染和自身免疫性疾病（干燥综合征等）可能为 淋巴瘤发生的早期阶段提供了：示左侧腮腺内见多个实性结节状及团块状信号影，信号欠均匀；：肿瘤细胞浸润导管上皮，形成“淋巴上皮病变”，伴导管腔内聚集生长（）；：“淋巴上皮病变”，伴导管上皮周围基底膜样嗜酸性物质增多（）；：脉管内瘤栓，脉管内衬扁平的内皮细胞（）；：肿瘤细胞侵犯神经（）；：弥漫阳性（）；：阳性肿瘤细胞浸润滤泡生发中心内，形成“滤泡植入”（）；：示破损、紊乱
9、的 网（）；：左图 弥漫阳性，右图 极少数阳性（）图 涎腺 淋巴瘤的影像学及组织病理学特征 临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，抗原刺激条件。此外，淋巴瘤的发生发展往往与影响细胞增殖和凋亡的遗传异常相关，包括染色体易位和非随机基因缺失及增加等。淋巴瘤的基因异常通常会激活共同的分子通路，高表达的 能促进细胞增殖、抑制细胞凋亡并增强肿瘤血管生成和转移能力，影响多种调控淋巴细胞增殖或生存的靶基因。涎腺 淋巴瘤常见于中老年，女性多于男性。本文 例平均年龄 岁，女性与男性比例。涎腺 淋巴瘤发生于腮腺、颌下腺、硬腭、唇腺、舌下腺等，其中腮腺最常见（），多为单侧腮腺，双侧少见（.），少数伴颈部淋巴结肿大。
10、本文 例为单侧腮腺，例单侧颌下腺，病例 伴颈部淋巴结肿大，与文献报道相符。本病病程较长，常以涎腺区无痛性肿块为首发症状，表现为单发、多发结节或涎腺区弥漫性肿胀，肿块经抗炎治疗无效或有消长史；通常不伴面瘫，不伴发热、乏力等全身症状。本文 例患者病程为 周至 年，均为发现一侧耳垂区 耳垂下 颌下区肿物就诊，病例 有肿物消长史，无其他症状，与文献报道一致。涎腺 淋巴瘤与自身免疫性疾病关系密切，等报道干燥综合征患者罹患涎腺 淋巴瘤的风险是普通人群的 倍，病例 有干燥综合征病史，而病例 有桥本甲状腺炎病史。涎腺 淋巴瘤在超声和 上主要有四种表现：孤立的实性肿块、孤立的囊实性肿块、弥漫性囊实混合性病变、多
11、发性实性结节或肿块。本文 例为孤立的实性肿块，例为多发性实性结节或肿块。但是涎腺 淋巴瘤影像和超声表现缺乏特征性，无法将其与其他涎腺良恶性肿瘤相鉴别，还需根据病理学方法来明确诊断。肿瘤细胞主要由多种形态的肿瘤性边缘区 细胞构成，可见少量散在大的转化性中心母细胞或免疫母细胞样幼稚细胞。本文病例、主要由单核样 细胞和小淋巴细胞样细胞构成，其余 例主要由中心细胞样细胞和小淋巴细胞样细胞构成，病例 伴浆细胞样分化。肿瘤弥漫性或结节状生长，淋巴滤泡形成，肿瘤细胞在反应性滤泡周围生长、浸润，形成“滤泡植入”。涎腺小叶正常结构破坏，腺泡 腺管 导管萎缩、消失，肿瘤细胞浸润残存的腺泡 腺管 导管上皮，形成“淋
12、巴上皮病变”。例肿瘤细胞伴导管内聚集生长，与王冠男等报道相似。例伴上皮周围基底膜样嗜酸性物质增多。例见脉管侵犯，病例 形成脉管内瘤栓、脉管内衬扁平的内皮细胞。例见神经侵犯。本文 例均符合 年修订版 造血与淋巴组织肿瘤分类中 淋巴瘤的诊断标准。细胞相关抗原、弥漫阳性，阳性肿瘤细胞浸润滤泡生发中心内，形成“滤泡植入”，残留的正常生发中心细胞、阳性。阳性肿瘤细胞浸润残存的腺泡腺管 导管上皮成分（阳性），形成“淋巴上皮病变”。、示破损、紊乱的 网。病例 显示为单克隆性 细胞，其：，其余 例：。约 的 淋巴瘤中出现 阳性 细胞的同时异常表达，表达可能预示淋巴瘤患者预后不良、复发率高。本文 例 弥漫阳性，
13、其中病例 于 个月后右上腭继发 淋巴瘤，个月后于原创面肿瘤复发；其余 例 与 表达一致，均为滤泡间区少量 细胞阳性。肿瘤细胞、均为阴性，基本可以排除套细胞性淋巴瘤和小淋巴细胞性淋巴瘤。淋巴瘤是一种惰性淋巴瘤，增殖指数通常较低，本文 例 为 。所有免疫组化结果与文献报道相符，。目前的研究表明，涎腺 淋巴瘤的分子生物学异常包括 和 频繁突变、号染色体三体以及（；）（；），但是与其他一些淋巴瘤相比，淋巴瘤没有诊断性遗传畸变的特征。淋巴瘤的诊断，应结合临床资料、病理组织学、免疫组化及分子生物学检查结果综合判断。淋巴瘤无特异性的标志物，是一个排除性的诊断，需与以下病变鉴别：（）淋巴上皮性涎腺炎：可以出现
14、淋巴滤泡及良性淋巴上皮病变，滤泡生发中心完整，常有套区，边缘区小或不明显，上皮内淋巴细胞仅局限或散在出现。（）滤泡性淋巴瘤：当 淋巴瘤“滤泡植入”现象非常显著时，与滤泡性淋巴瘤非常相似，此时主要依靠免疫组化鉴别，滤泡性淋巴瘤、阳性，常常阳性。（）套细胞性淋巴瘤：瘤细胞形态较为一致，一般少见母细胞浸润，特异性表达、，增殖指数较高，临床进展较迅速。（）小淋巴细胞性淋巴瘤：由小淋巴细胞及副免疫母细胞构成假滤泡，无淋巴上皮病变，特异性表达 和。（）淋巴浆细胞淋巴瘤：由小淋巴细胞、浆细胞样淋 临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，也是一种排除性诊断，多数有血清单克隆免疫球蛋白异
15、常升高伴高黏滞血症或巨球蛋白血症，免疫组化、和 均阴性。目前，涎腺 淋巴瘤并无普遍接受的治疗指南，有效的治疗方法包括手术切除、局部放疗、化学治疗、免疫治疗等。有研究表明，与标准剂量放疗相比，超低剂量放疗可以为患者提供更好的局部控制，且 没 有 明 显 的 口 干 等 副 作 用。此 外，等在 例非胃 淋巴瘤患者中随访 个月的数据显示，不同治疗方法（手术、放疗、化疗及免疫治疗）在局部非胃 淋巴瘤的治疗应答率和无进展生存期方面效果相当。因此，应根据患者的具体情况采用合理的治疗策略，权衡利弊，避免过度治疗。本文 例行涎腺肿物及全叶 大部分 区段腺体切除，病例 同时行颈部淋巴结切除。等报道 例涎腺 淋
16、巴瘤的 年生存率为.，年无病生存率为.，例死于该疾病，例（.）在涎腺、淋巴结、胃和肺出现疾病复发（平均复发时间为 个月），并且伴有干燥综合征的患者更容易复发。本文随访 个月，例均未行放化疗，例无复发。病例 伴有干燥综合征病史，于 个月后右上腭出现肿物，个月后原创面肿物复发再次切除，右上腭肿物病理均为 淋巴瘤。病例 右上腭肿物 个月复发，也可能与上腭小涎腺特殊的解剖位置有关，手术不易完全切除。年龄大于 岁、或期和血清乳酸脱氢酶高于正常上限是独立的不良预后因素。本文病例 年龄大于 岁是唯一的不良预后因素，其余 例均无不良预后因素。病例 于 个月后腋下出现肿块，无放化疗，个月后死亡，死亡原因不详。等报道 例涎腺 淋巴瘤中有 例转化为弥漫大 细胞淋巴瘤。本文病例 的腋下肿块不能排除向恶性程度更高的弥漫大 细胞淋巴瘤转化的可能。综上所述，涎腺 淋巴瘤是一种低级别结外 细胞淋巴瘤，可见“滤泡植入”，可见“淋巴上皮病变”伴导管内聚集生长、伴导管周围基底膜样嗜酸性物质增多，可见脉管及神经侵犯；呈 细胞免疫表型且无其他小 细胞淋巴瘤的表型特征。本病呈惰性进程，预后一般较好，可累及周围淋巴结及其他涎腺腺体
