1、 ，：中华医学会内分泌学分会肥胖学组 中国成人肥胖症防治专家共识 中华内分泌代谢杂志，（）：黄荷凤 现代辅助生育技术 北京：人民军医出版社，：，（），（）：，：，（）：，（）：李 印，朱鸿秋，刘 敏，等 桂枝茯苓丸经 通路调控多囊卵巢综合征模型大鼠的影响 时珍国医国药，（）：胡小丹，朱鸿秋，朱 影，等 桂枝茯苓丸对 模型小鼠卵巢颗粒细胞自噬的影响 中国实验方剂学杂志，（）：，（）：连 方，李 冉 经皮穴位电刺激联合腔内理疗治疗肾虚型卵巢低反应临床研究 中国中西医结合杂志，（）：郑 婷，连 方 腔内理疗改善反复胚胎移植失败患者子宫内膜容受性的研究 内蒙古中医药，（）：收稿日期：；修订日期：基金项
2、目：江苏省中医药管理局江苏省中医药科技发展计划（）；国家自然科学基金（）；江苏省第二中医院开放课题（）；江苏省卫生健康委员会江苏省老年健康科研项目（）作者简介：苏 奔（），男（汉族），江苏南通人，南京中医药大学第二附属医院 江苏省第二中医院在读硕士研究生，学士学位，主要从事中西医结合肾脏病学研究工作通讯作者简介：殷立平（），男（汉族），江苏南京人，南京中医药大学第二附属医院 江苏省第二中医院主任医师，博士学位，主要从事中西医结合肾脏病学研究工作王灿晖教授辨治无症状高尿酸血症思想撷要苏 奔，王灿晖，朱晓琳，杨亚丽，殷立平（南京中医药大学第二附属医院 江苏省第二中医院，江苏 南京）摘要：全国著名温
3、病学家王灿晖教授在无症状高尿酸血症的辨证和治疗上理论深厚，效果显著，积累了丰富的临床经验。王灿晖教授认为高尿酸血症与脾肾息息相关，并主张尿酸即是湿浊，除湿化浊当贯穿疾病治疗始终。该文总结了王灿晖教授对于高尿酸血症的常见分型及临床经验，以期充分发挥中医药治疗该病的优势地位。关键词：高尿酸血症；湿热蕴结；除湿化浊；健脾益肾 标识：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）高尿酸血症（）是一种因嘌呤代谢障碍所导致的代谢相关性疾病。发病率高，在中国，根据近年来对 的深入研究和相关报道，患有 的人数占总人数的，且近年来发病患者人群呈现逐渐趋向年轻化的发展趋势。高尿酸血症早期通常无明显症状而不易察觉，且往往与
4、高脂血症、冠心病、高血压等疾病相关联，严重影响了 患者的病情预后及日常生活的质量。在中医传统书籍中无明确的命名，现代医家将其归为“痛风”“历节”“虎咬风”等畴。仝小林依据内经中对膏浊的描述，认为高尿酸血症当属“膏浊”范畴，并首次提出“尿酸浊”的病名。王灿晖教授为全国著名中医温病学家，江苏省国医名师，从事中医临床、科研、教学工作 余载，临证经验丰富，对辨治高尿酸血症独有心得，王灿晖教授认为本病辨治当从脾、肾着手，兼顾虚实，辨病与辨证相结合，充分发挥中医药治疗的优势。病因病机高尿酸血症是一种代谢性疾病，中医认为其常与过食肥甘，湿浊内生；禀赋不足，脏腑亏虚；房事不节，阴精内耗；情志不遂，气运失司等有
5、关。本病病位与五脏均有关联，尤以脾、肾为主。王灿晖结合临床实践认为饮食不节为本病的常见病因，脾肾功能失常以致机体升降紊乱，泌别清浊失司，为本病的基本病机。素问太阴阳明论云：“黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之”。灵枢针解指出“寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃”。本病患者常因饮食不节，以致中焦壅滞，湿浊内生；或因素体脾肾不足，以致肾失气化开阖之司，脾失运化水谷之职，酿痰生湿；湿浊之邪外阻于经络关节，则可见关节疼痛，而成痹证；内聚于肾络，阻碍肾之开阖启闭，以致肾之排湿泄浊功能失常，最终导致尿酸积聚而为本病。景岳
6、全书言：“气血浊逆，津液不清，熏蒸成聚而变为痰”。湿浊积聚日久，则化而为痰。高尿酸血症发病同时亦有痰、瘀等病理产物生成。痰湿之邪内聚脏腑，外阻经络，血行不畅，日久则成瘀血。王灿晖教授认为本病病理因素以湿为主，并且创造性提出尿酸在中医理论中当属湿邪，湿能致浊、致痰、致瘀、致毒，与五脏均密切相关，故治疗时当依据病情恰当选用渗湿、利湿、燥湿、化湿之法，并贯穿疾病治疗的始终。辨证施治高尿酸血症无明显临床症状，与痛风有别；但本病亦与痛风相关，为痛风的潜证阶段。通过中医药早期干预，并预防其往痛风、高尿酸血症肾病等方向发展极其重要。本病在临床中常因患者禀赋、饮食、情志等因素而病因、病位、病机、病理因素各异，
7、故在治疗时当充分发挥辨证论治的优势。湿湿热热蕴蕴结结证证 素问奇病论云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满”。湿热论云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”患者因过食肥甘，致使脾失运化，酿痰生湿，以致湿邪蓄积，积久化热；或者素体偏燥热易伤阴血，久则湿热内生。湿热之邪留恋胶着，进一步影响脾肾功能，影响尿酸代谢，则为高尿酸血症。临床可见头身困重，心烦口渴，汗出，胸脘痞闷，小便黄，便溏或大便粘 时珍国医国药 年第 卷第 期腻不爽，舌红，苔黄腻，脉滑等。治以清利湿热，健脾泄浊。王灿晖教授常选用四妙散加减：苍术、萆薢、生薏苡仁、茯苓、生黄芪、制大黄、丹参
8、、川芎。口干明显者加麦冬、生地；关节疼痛者加忍冬藤、威灵仙等。王灿晖教授认为，高尿酸血症即使无明显瘀血表现，在处方中酌加一两味行气通络药能明显改善微循环，促进尿酸代谢。湿与热结，如油入面，胶着难分，本方清热与除湿并举，泻浊同时兼顾理气活血，使热去而湿除，气行而浊泄。亦有研究表明，四妙散加减能有效降低血尿酸水平，并改善患者体内微炎症状态，避免其往痛风发展。脾脾虚虚湿湿蕴蕴证证 素问痹论曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。章虚谷云：“脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运，浊壅不行。”脾为后天之本，胃为水谷之海，两者相辅相成，共化水谷为精微，然而过食肥甘厚味，以致脾胃受损，运化失司，导致尿酸代谢失常，湿浊之邪积
9、聚日久，则为高尿酸血症。临床证见：食欲不振，首重如裹，神疲乏力、四肢倦怠，大便粘腻或溏薄，舌淡苔白润，边有齿痕，脉细濡等。治以健脾化湿，运转中焦。王灿晖教授常选用三仁汤合胃苓汤加减：杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、茯苓、苍术、法半夏、泽泻、生黄芪、川芎等。痰多者酌加陈皮、石菖蒲、白芥子，脾阳虚者加炮附子、干姜等。本证虽以中焦为主，但本方同时兼顾三焦，使湿邪从上焦、中焦、下焦分解。本方宣上、畅中、渗下、化湿、利湿、燥湿并举，在除湿同时宣畅气机，使气化湿亦化。诸药配伍，以达理气健脾、化湿泄浊、通利三焦的目的。肝肝肾肾亏亏虚虚证证 素问五常政大论篇云：“木曰敷和敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平。”朱丹
10、溪格致余论中云：“司疏泄者肝也”。肝喜条达，具有疏通气机，促进脾气生发，浊邪下降之功能。同时，肾为后天之本，主宰人一身的津液代谢，为尿酸代谢的主要器官。若肝肾亏虚，以致肾失气化开阖，肝失条达疏泄，三焦决渎失职，以致湿浊不能正常代谢，尿酸内聚而为本病。临床常见：腰膝酸软、神疲乏力、头晕目眩、耳鸣，夜尿增多，舌淡红，苔薄有裂纹，脉细或细数；严重可出现肾小球滤过率下降、水肿、蛋白尿等。王灿晖教授常选用参芪地黄丸加减：熟地黄、生晒参、黄芪、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、熟大黄、川芎、怀牛膝、杜仲加减。若水肿者以茯苓皮易茯苓，并加车前子、益母草；畏寒肢冷者加炮附子、鹿茸、肉桂；烦热阴虚者加当归、生地、知母等。
11、本方补益肝肾的同时兼顾泄浊，同时加入活血行气之品疏通脉络使补而不滞，同时协同增强降尿酸效果。王灿晖教授认为高尿酸血症发病日久易及肝肾，其发展会经历由浅入深的病位变化，故本证虽以肝肾为主，易须兼顾脾胃，同时尿酸等浊邪易阻滞脉络以致脉络瘀阻，治疗时当兼顾活血通络，避免其往高尿酸血症肾病等方向发展。预防调护王灿晖教授遵循内经“食饮有节，起居有常，不妄作劳”的理念，在中医治疗的同时，尤其重视平时的养生调护。坐诊时常告诫患者不宜过食肥甘厚味，当低脂低嘌呤饮食，并嘱其多饮水；提倡控制烟酒，规律有氧运动，同时建议患者作息规律、舒畅心情，避免熬夜、强烈精神压力等。素问上古天真论言：“恬淡虚无，真气从之；精神内
12、守，病安从来。王灿晖教授认为本病之发生多由于食饮不节，精神外弛，故在治疗本病时主张内敛精神，涵养五脏，并顺应五脏的生理变化，使形充神养，形与神俱，体现中医“上工守神”的境界。在西药治疗上，王老认为现治疗高尿酸血症的药物多为抑制尿酸生成，或促进尿酸排泄的药物，存在需长期服药，或伴随胃肠道等不良反应的弊端，中医药在治疗本病时可体现出明显优势，中医药能立足于远期疗效，在降低尿酸的同时改善患者体质，避免病情加重或并发症的发生，充分体现中医“治未病”思想。验案举隅患者，男，岁，为一餐馆厨师，平素嗜食肥甘，年 月 日初诊。患者因体检发现尿酸升高前来就诊，查生化示：血尿酸：，总 胆 固 醇：，低 密 度 脂
13、 蛋 白 。就诊时见患者形体肥胖，症见乏力倦怠，少气懒言，不思饮食，伴心烦口干，腰膝酸软，时有耳鸣，小便黄，大便粘腻不爽，舌淡有紫气，苔腻罩黄，边有齿痕，脉细数。诊断为高尿酸血症（膏浊病），辨为脾肾不足，兼有湿热。治以益肾健脾，分消湿热。处方如下：生黄芪，太子参，萆薢，茯苓，泽泻，人中白，苍术，丹参，川芎，熟大黄，生薏苡仁，法半夏，生山楂，炒谷麦芽各，荷叶。并嘱其多饮水，多运动。年 月 日二诊：患者纳食渐佳，乏力改善，大便已转成形。复查血尿酸：，总胆固醇：，低密度脂蛋白 。前方去人中白、丹参、熟大黄，改法半夏为姜半夏，加杜仲、川牛膝各。年 月 日三诊：患者乏力明显改善，口干不显，腰膝酸软、耳鸣
14、等诸症减轻。复查血尿酸：，总胆固醇：，低密度脂蛋白 。前方加仙灵脾，菟丝子，熟地黄。按语：本案患者因饮食不节，以致脾胃受损，运化失常，膏浊积聚，而为本病，故在治疗时当以运化脾胃为主。湿邪积聚，郁而化热，本方分消湿热，同时兼顾气阴，使利湿而不伤正，扶正而不敛邪；清热同时佐以温燥，以避免苦寒伤阳。患者体型肥胖，古语云“肥者多痰”，故在治疗时需加化痰之品。本案患者虽大便粘腻，仍加以大黄，体现吴又可“下不厌早”的理念，患者大便粘腻实因湿热之邪所致，大黄通因通用，祛除湿热同时又可促进尿酸排泄，同时反佐以苍术避免泻下太过，大黄、苍术为王老治疗高尿酸血症的常用药对。丹参、川芎理气活血，既可使本方补而不滞，又
15、可改善循环，促进尿酸代谢。本案同时体现了王灿晖教授治疗高尿酸血症的“次第”思想。临床中脾肾亏虚与湿热蕴结往往同时出现，此时若专注于健脾补肾，往往出现滋腻碍胃，虚不受补的表现，甚至导致湿热郁而难除而加重疾病。故在清利湿热的同时，当首先恢复中焦脾胃的运化功能，此时食欲为患者脾胃功能恢复的重要指征。待患者脾胃健运后先加以平补脾肾之品，若患者无碍胃表现，再专注于填补肾精。本案用药循序渐进，从容有度，效果明显，充分体现了王灿晖教授的学术思想。讨论随着经济的不断发展，生活水平的日益提高，高尿酸血症的发病率也在逐年增长，严重危害人民的身体健康。本病起病隐匿，发现时往往已处于痛风阶段，早发现、早干预、早治疗本病极为重要。中医自古以来无高尿酸血症之名，其治疗又与痛风或痹证明显有别。王灿晖教授传承经典，守正创新，融合温病及中医内科学理念，从脾肾入手论治本病，治疗时紧扣湿邪，认为尿酸即是湿浊，丰富了中医药治疗高尿酸血症的内涵，为本病的治疗提供了理论基础及临床经验。参考文献：中国医师协会心血管内科医师分会 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 中国医学前沿杂志，（）：仝小林，刘文科 论膏浊病 中医杂志，（）：张海艇，谢峥伟，沈维增，等 清热利湿法治疗湿热型原发性高尿酸血症的临床研究 世界中医药，（）：时珍国医国药 年第 卷第 期
