1、DOI:103969/j issn1672-7770 2023 02011论著小脑扁桃体下疝减压术中肌硬膜桥的处理对术后效果及并发症的影响王杰，费明杨，李俊，于胜波，隋鸿锦，董斌【摘要】目的探讨 Chiari 畸形 I 型(CMI)行小骨窗减压、寰枕筋膜松解术中对肌硬膜桥的处理方法，分析术中肌硬膜桥保护与术后相关并发症的关系。方法回顾性分析大连医科大学附属第一医院神经外科2012 年 3 月2020 年 12 月收治的 38 例 Chiari 畸形 I 型患者的临床资料，所有患者均行手术治疗，根据手术方式分为 A、B 两组;比较两组患者手术前后 KPS 评分及 Tator 评分，对比两组患者术
2、后头痛发生率、颅内感染率及术后脑脊液漏情况。结果在近期疗效方面，B 组患者的总体好转略高于 A 组，但无统计学差异(A 组好转率 80 77%，B 组好转率 83 33%，P 0 05)。结论后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧 2/3 松解术能够保护肌硬膜桥的解剖结构，治疗小脑扁桃体下疝 I 型效果显著，且术后患者头痛、颅内感染和脑脊液漏并发症率低，提示肌硬膜桥的保护和功能重建可能发挥重要作用。【关键词】小脑扁桃体下疝;肌硬膜桥;后颅窝减压术;疗效比较研究【中图分类号】R651【文献标志码】A【文章编号】1672-7770(2023)02-0179-04Effect of myodural bri
3、dge management on postoperative results and complications duringdecompression of subcerebellar tonsillar herniation WANG Jie，FEI Ming-yang，LI Jun，et alDepartment of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，ChinaCorresponding author:DONG BinAbstract:Objecti
4、veTo investigate the management of myodural bridge during small bonewindow decompression and atlanto-occipital fasciolysis of Chiari type I malformation(CMI)，and toanalyze the relationship between intraoperative myodural bridge protection and postoperativecomplications MethodsThe clinical data of 38
5、 patients with type I Chiari malformation admitted tothe Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from March2012 to December 2020 were analyzed retrospectively All patients received surgical treatment andwere divided into two groups according to the surgi
6、cal methods The KPS score and Tator score beforeand after surgery were compared between the two groups，and the incidence of postoperativeheadache，intracranial infection rate and postoperative cerebrospinal fluid leakage were comparedbetween the two groups ResultsIn terms of short-term efficacy，the o
7、verall improvement of group Bwas slightly higher than that of group A，but there was no statistical difference(8077%improvementrate of group A，83 33%improvement rate of group B，P 0 05)ConclusionsSmall bone-fenestrae decompression of posterior fossa and cephalic 2/3 release of atlanto-occipital fascio
8、lysis canprotect the anatomical structure of the myodural bridge，and has a significant effect on the treatment ofsubcerebellar tonsillar hernia type I，and the complication rate of postoperative headache，intracranialinfection and cerebrospinal fluid leakage in patients is low，suggesting that the prot
9、ection andfunctional reconstruction of the myodural bridge may play an important roleKeywords:subcerebellartonsillarherniation;myoduralbridge;posteriorfossadecompression;comparative efficacy of research基金项目:辽宁省自然科学基金项目(2014023021)作者单位:116011 大连，大连医科大学附属第一医院神经外科(王杰，费明杨，李俊，董斌);大连医科大学基础医学院解剖学教研室(于胜波，隋鸿
10、锦)通信作者:董斌971临床神经外科杂志 2023 年第 20 卷第 2 期Chiari 畸形，即小脑扁桃体下疝畸形，主要表现为延髓下段、四脑室下部等结构移位进入椎管，小脑扁桃体延长如楔形，经枕骨大孔突入颈椎椎管1，多数是因后颅凹中线结构在胚胎期的发育异常导致的畸形。按照严重程度，分为、及型等 4种2，临床有 30%70%患者伴有脊髓空洞。针对有明显临床症状的 Chiari 畸形 I 型患者的手术方式主要有单纯枕骨减压、枕骨减压附加硬膜减压和更进一步的小脑扁桃体切除3。肌硬膜桥是致密结缔组织形成的桥样结构，它将枕下区深层的头后小直肌、头后大直肌、头下斜肌、项韧带与颈部硬脊膜之间紧密地连接在一起
11、，肌硬膜桥普遍存在于哺乳动物的各纲目中。徐强等3 利用哺乳动物模型研究肌硬膜桥并推测肌硬膜桥是高度保存于哺乳动物进化中的特殊组织结构，可能是在哺乳动物在进化过程中被高度保存的组织结。目前研究表明肌硬膜桥在头部直立和运动中通过控制寰枢和寰枕关节起到重要作用，并对头颈交界处的脑脊液循环也起到重要的作用。本研究选取大连医科大学附属第一医院神经外科 2012 年 3 月2020 年 12 月间收治的38 例 Chiari 畸形型患者，基于肌硬膜桥理论，采用了后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧 2/3 松解的术式，充分保护肌硬膜桥，并对术后效果、术后并发症进行分析讨论。1资料与方法1 1一般资料共纳入 38
12、 例 Chiari 畸形型患者，依据手术方案的不同分为 A 组和 B 组。A 组共26 例，其中男 9 例，女 17 例;年龄 26 61 岁，平均(43 26 10 69)岁。B 组共 12 例，其中男 2 例，女10 例;年龄 24 70 岁，平均(42 18 10 80)岁。患者影像学资料见图 1。纳入标准:(1)经核磁检查确诊为 Chiari 畸形型;(2)具有典型的临床症状;(3)所有患者均行手术治疗;(4)术后门诊或电话至少随访 1 年。图 1Chiari 畸形型患者的典型影像学资料1 2方法1 2 1A 组患者行颅窝骨性减压+硬膜切开扩大成形术，于全麻下，取俯卧位，头架固定头部后
13、，颈略前屈位，采用枕下后正中切口，长约 8 10 cm，下至 C2棘突。标记切口后，常规消毒铺巾，沿中线切开头皮各层、头皮夹止血、向两侧分离枕后肌肉，牵引器牵开、暴露枕骨鳞部、C1后弓，见后颅窝狭小畸形，钻颅骨两孔，铣刀开颅，咬骨钳咬除枕大孔、C1后弓部及部分枕鱗，骨窗范围约3 cm 3 cm，枕大孔及 C1后弓咬开宽约25 cm。Y 形剪开硬脑膜，尽量保持蛛网膜完整，创面充分止血，用人工硬膜减张修补缝合硬膜，留置引流管，肌肉、筋膜及皮肤逐层关闭。1 2 2B 组患者行后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧2/3 松解术:后颅窝减压入路同 A 组，骨窗范围约25 cm 2 5 cm，枕大孔后缘咬开约2
14、5 cm，根据术前核磁显示的小脑扁桃体下疝程度决定是否咬开C1后弓，尖刀纵行切开寰枕筋膜头侧 2/3，然后向两侧逐渐分离切除，形成大小约 2 cm 1 5 cm 的减压区，解除张力，保持硬膜完整，不剪开硬膜，留置引流管，逐层关闭枕部肌肉及皮肤。见图2。图 2后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧 2/3 松解术充分减压的术中图像1 3评估标准及观察指标(1)Tator 评分:有效:患者的主要症状有明显改善(好转)甚至痊愈;稳定:较手术前无明显变化(非好转);无效:术后患者主要症状或体征较之术前相比出现加重甚至出现更多神经功能损害症状(非好转);(2)两组患者手术前后 KPS 评分;(3)统计比较两组术
15、后头痛发生率、颅内感染率及术后脑脊液漏情况。1 4统计学方法应用 SPSS 22 0 统计软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示，比较用 2检验或 Fisher 确切概率法，以 P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1两组术后临床疗效对比见表 1。差异无统081J Clin Neurosurg，April 2023，Vol 20，No 2计学意义(2=0 000，P=1 000)。表 1两组术后临床疗效对比分组有效(百分比)稳定(百分比)无效好转率A 组21(8077%)3(11 53%)2(770%)8077%B 组10(8333%)2(16 67%)08333%2 2两组患者术前术
16、后 KPS 评分变化A 组患者KPS 评分较术前明显下降(P 0 001 差异有统计学意义)，而 B 组患者 KPS 评分较手术前并无明显变化。见表 2。表 2两组患者术前术后 KPS 评分变化(偏态分布，Mann-Whitney U)分组术前 KPS术后 KPS(出院前)P 值A 组90(10)70(10)0001B 组80(10)80(10)01872 3两组患者术后头痛发生率、颅内感染率及脑脊液漏率比较统计比较两组术后头痛发生率、颅内感染率及术后脑脊液漏情况。术后 A 组患者近期头痛发生率(55 35%)明显高于 B 组(8 33%);术后 A 组的颅内感染率和脑脊液漏率(66 25%、11 53%)明显高于 B 组(0%、0%)。见表 3。表 3两组患者术后头痛发生率、颅内感染率及脑脊液漏率比较分组头痛发生率颅内感染率脑脊液漏率A 组5535%6625%1153%B 组833%003讨论由枕骨下缘，寰椎后弓，枕下肌肉群，寰枕筋膜等结构组成复杂的结构 枕下区，传统观念认为由膜性封闭结构构成了寰枕及寰枢间隙，1995 年肌硬膜桥被首次发现，当时被认为是纤维结缔组织将头后小直肌、寰枕
