1、安全管理2023年02月|850 引言危险货物运输是极具专业性的运输，一旦发生交通事故，其后果程度比一般车辆更为严重，可能造成爆炸燃烧、人员伤亡、化学品泄漏、环境污染、二次灾害等风险。危险货物车辆在道路上的风险来自四面八方，它并非局限在某一生产场地，路况复杂、不确定性高、拥有诸多不可控的因素，人、车、路与环境几种因素的交错，增加了危险货物运输的事故数量。事故的直接经济损失可能是设备损坏的维修费、伤者的治疗费，但间接损失却可能是应急的费用、人员误工成本、车辆停驶的成本、事故调查的花费、环境治理费用、保险的增加等。因此针对已发生的事故，做好根源分析，防止同类事故的再次发生有着深远、重大的意义。1
2、根本原因分析的方法根本原因主要是针对事故的直接原因、间接原因和系统管理原因进行深入分析。第一种分析方法是“5 个为什么”。对一个事故连续以“5 个为什么”，以追究其根本原因。虽为“5 个为什么”，但使用时不限定只做“5 次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止。第二种分析方法是鱼骨图。鱼骨图又名特性因素图、因果图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学ISHKAWA 教授设计的一种找出问题根本原因的方法，也称为石川法。常用的分类是 5M1E：方法、机器、人力、材料、测量、环境。由于它们的英文单词都以 M开头，环境以 E 开头，所以称为 5M1E。第三种分析方法是 Apollo 模型。Apollo
3、 模型强调结果是由于条件和动作两种原因而导致。每件事情的发生总是由于某个动作所造成的结果，每次问“为什么”时，寻找哪个动作将条件瞬间结合起来形成结果；条件则在事件发生之前即已长时间存在。动作与条件都是原因，动作与条件结合产生结果，典型的有一个动作数个条件，但是我们经常注重动作而忽视条件1。第四种分析方法是根源分析表。可能的直接原因来自动作和条件；可能的间接原因来自个人因素或工作因素；可能的系统原因有管理系统、风险管理、理念与承诺、安全领导力、关键过程与管理、目标与方案、作业安全标准与程序、文档管理、行为/素质/培训、工艺安全、人员参与沟通、应急准备与响应、绩效监测与奖惩、根源分析、审核/评估/
4、改善等多个方面2。四种分析方式的优劣势如表 1 所示。在危货产品运输的事故调查中，如果能结合以上4 种分析方法，则对根本原因的分析更具有逻辑性、实用性、充分性。在追踪直接原因、间接原因、系统原因时使用 5 个为什么的方法，以此将因果关系进行深入剖析。在寻找根本原因时，为确保全面性，要利用鱼骨图思考人机料法环测是否都纳入了考虑，在对事故进行直接原因查找时，利用 Apollo 的方法辨别出哪些是动作，哪些是条件，避免遗漏了关键的动作或条件。同时利用根源分析表，寻找出可能的直接原因、间接原因和系统原因。2 根本原因分析的步骤2.1 立即采取的现场措施接到来自一线的汇报，应了解现场损失情况，提安全管理
5、事故根本原因分析在 危险货物运输行业的运用吴雁(林德(中国)投资有限公司，上海 201206)摘要：文章通过事故根本原因分析的步骤、根本原因分析的关键工具，以及在某运输行业发生的事故案例进行根本原因分析，选择最适合的分析工具，以此提高运输行业对事故分析的能力，寻找根本原因，减少事故的发生概率。关键词：运输安全；根本原因分析；危险货物运输中图分类号：F426 文献标志码：A 文章编号：1008-4800(2023)09-0085-03DOI:10.19900/ki.ISSN1008-4800.2023.09.024Application of Accident Root Cause Analys
6、is in Dangerous Goods Transportation IndustryWU Yan(Linde(China)Investment Co.,Ltd.,Shanghai 201206,China)Abstract:Through the steps of root cause analysis,the key tools of root cause analysis,as well as the accident cases in a transportation industry,the article analyzes the root cause and selects
7、the most suitable analysis tools to improve the ability of the transportation industry to analyze accidents,find the root cause,and reduce the occurrence of accidents.Keywords:transportation safety;root cause analysis;transport of dangerous goods安全管理86|2023年03月醒现场人员注意事项，安抚人员情绪。在前往事发现场之前的考虑因素：携带可能需要的
8、工具、设备和个人防护装备(PPE)、照相机、笔记本和笔、卷尺、手电筒和录音机、特殊设备(例如轮胎花纹深度量具)等。如果事发现场位于运行现场以外，确定其他人员到达以及您是否需要协助。还需做好准备应对个人精神创伤，如果知道事故涉及死亡或重伤，是否能够接着直面患者的伤情或者惨痛的现场。2.2 前往事发现场在确定需要到达事发现场时，应注意以下几点：配备相应的个人防护装备以保证安全，例如：反光背心、安全帽、眼睛防护装置和手套，必要时还有化学防护服或正压式空气呼吸器等；到达现场要确定谁是负责人并且寻找来自本公司的其他人员；确认事发现场安全并且保证自身安全；对风险进行评估；对进入事发现场的人员进行限制(考虑
9、这可能是一个犯罪现场)；拍照、与相关人员谈话并且开始收集证据。2.3 现场隔离并建立调查小组现场隔离是为了防止无关人员擅自进入事发现场，避免损失和损害或者证据受到破坏，该过程要考虑是否需要停止作业。建立调查小组，要确保已指定调查人员、调查小组组长并且参与调查的其他人具有适当的技能/经 验3。小组成员可以包含安全专家、维修人员、防御性驾驶专家、运行人员、人事部员工或可能涉及的承包商人员等。2.4 收集证据首先要建立范围/界限，注意观察、倾听、思考，需要准备好挑战你被告知/发现的东西。要从各个角度看待事件，建立事故的过程。这过程中考虑物理状况，例如：天气、照明水平、空间、障碍物、地面状态等，也要考
10、虑外部机构是否有进一步的证据。与证人交谈，询问他们看到、听到或闻到了什么，记录一切内容和证据，尤其是照片，还有视频、草图、陈述和录音。2.5 审查文件，重新建立事实例如：风险评估、作业规程、作业许可证，是否采取了安全控制措施；人员记录(例如疾病、培训和休息记录)，记录是否适当、经过批准、符合要求；是否遵守法规；维修、使用前检查、试验记录是否正确。接下来进行事故的重建，对事发前的情况进行模拟，对照标准、证据和事实进行检验，确认是否需要进一步的证据或事实，或者是否需要对任何情况进行评审。调查小组需要确定事实并且达成一致。2.6 确定恢复运行的措施快速恢复运营。客户供应通常会有很大的压力，在原因分析
11、完成并生成报告之前是可以恢复服务，但要确保以下几点是否都做到考虑：政府机构同意、调查组组长对收集到的所有证据感到满意。这些证据在恢复运营/服务时可能会丢失，调查组组长和高级管理人员对类似事件的风险处于可接受的水平感到满意以及已咨询其他主要利益相关者，例如：工会、客户等。2.7 根源分析这里可以运用第一部分介绍的四种分析方法，选取适合的方法对事故进行原因分析。这个过程中要找出直接原因、间接原因和系统原因。通常来说直接原因就是事故中显而易见发生的原因；间接原因要追溯的潜在的、进行过深挖的某些环节的问题；系统原因即为公司的某个管理模块出现的管理漏洞导致的问题。2.8 报告与纠正预防措施在进行纠正预防
12、措施制定时，要考虑三个关键要点：第一，每个事故应该至少有一个原因；第二，对每个原因至少制定一个整改行动措施；第三，要清楚地传达整改方案或行动措施。纠正预防措施的制 定 要 遵 守 SMARTER 原 则，即 specific(具 体 的)、measurable(可以量测的)、accountable(责任明确的)、reasonable(合理的)、timely(及时的)、effective(有效表1 四种根源分析方法的优劣势对比分析方法优势劣势五个为什么垂直寻找事故的根本原因；清楚地看到不同原因的关联；简单的工具，不需要数据的统计即可完成仅适用于原因简单的事故；仅适用于未遂事故或严重度较低的事故；
13、依赖于调查者的专业知识鱼骨图全面考虑问题，将环境、政策、外部因素考虑在内；在不同的方面发散式的完成头脑风暴，运用集体的力量；通过结构性的方法，辨识了所有的原因仅适用于多方面原因导致的事故；难以就某一个原因分析的足够彻底Apollo 逻辑性较强，应用范围广；分析条件和动作，不易漏项；不需要表格和清单依赖调查者的逻辑性；容易注重动作，忽视条件根源分析表简单易懂，适用于初学者；不需要太多的思考；避免漏项查找原因的过程较费时；没有根源分析表很难开展2023年03月|87的)、reviewed(再评估的)。纠正预防措施的控制层级由高到低有 6 种，分别为消除、替代、工程控制、管理控制、行为和沟通、劳动防
14、护用品。2.9 沟通和跟进完成事故报告后，要确认调查小组成员是否对报告达成了一致，主要领导人是否认可并签署了该事故报告。该报告要正式进行发布，同时也要利用会议、培训、宣传栏张贴等方式对事故报告进行沟通和学习。纠正预防措施的跟进尤为重要，要确认这些措施是否在规定的时间内完成了，这些措施是否行之有效，后期是否措施依旧在执行。3 应用情况及效果分析3.1 案例介绍某年，某危险货物运输车辆在长下坡路段以 70 km/h 的速度驾驶，在车辆接近前方十字路口时，司机无法有效制动，撞上前方面包车，事故导致司机左侧腿部挫伤，双方车辆严重受损。3.2 事故分析该事故为运输过程中非常典型的追尾事故。事发之后，迅速
15、建立调查小组，采用事故分析的九个步骤对该事故进行了根本原因分析。通过现场的实地考察、测量、与目击者的面谈、与当事人面谈、调取车辆 GPS和发动机数据4、调取事故视频、现场测量刹车痕迹、对肇事车辆进行刹车部件的检测等方法还原现场过程。通过四种原因分析的方法结合，分析了事故的调查结果。(1)直接原因：司机在下坡路段驾驶速度过快，瞭望到前方有十字路口但并未提前减速。在减速过程中司机使用空档滑行，并频繁踩刹车的方法代替降档来降速，导致刹车气压不足，刹车失效，同时排气制动和液力缓速制动都未能启动。车辆在检测中发现刹车系统存在打气泵效率低下，储气筒有漏气现象。(2)间接原因：司机在防御性驾驶技巧方面表现不
16、足，速度控制和路口减速未有效把控风险。驾驶习惯和驾驶技能不足，采取不适当的驾驶方式导致刹车气压不足。空档滑行操作说明日常对司机缺乏监督和监控。车辆日常维护保养和预防性维修未执行到位。(3)管理系统原因：防御性驾驶培训和评估不足，司机驾驶行为管理不足和日常辅导不足，车辆的预防性维修和保养维修管理不足。3.3 纠正预防措施针对该事件分析出的每一个原因，提出至少一条纠正预防措施。事故纠正预防措施如表 2 所示。表2 事故纠正预防措施制定表序号纠正预防措施控制层级涉及人员1车队全体司机进行防御性驾驶再培训和再评估，重点强调速度的控制和风险路段减速的要求管理控制防御性驾驶培训师、司机2岗位职责中规定GPS 监控员的职责，对GPS 监控员进行防御性驾驶培训管理控制防御性驾驶培训师、GPS 监控员3及时发现司机在驾驶过程中出现的不足，给予指正和帮教，采取奖惩措施行为和沟通司机教练员、车队管理人员、司机4定期做好车辆二级维护和年检。刹车系统的检查包含制动力，气泵打气的效率和漏气情况工程控制车辆维修工、汽车维修站、司机3.4 沟通和跟进该事故调查完成后，该公司将此车队的事故报告分享给了全球的各分公司引以
