1、588 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期三种术式治疗腰椎间盘突出症的近远期疗效分析卢生伟，贺新宁，杜志勇（湖南省株洲市中医伤科医院 脊柱科，湖南 株洲 412007）摘要：目的比较单侧双通道内镜下椎间盘切除术（unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED）、经皮内镜髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）、椎板间开窗髓核摘除术（fenestration discectomy，FD）治疗腰椎间盘突出症的近远期疗效。方法回顾性分析2018年9月至2022年4月湖南
2、省株洲市中医伤科医院收治的78例腰椎间盘突出症患者的临床资料，根据手术方式分为UBED组28例、PELD组30例和FD组20例，比较三组手术及住院时间、术中出血量、C形臂机透视次数和并发症发生率。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度；采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价功能障碍，术前及术后3d检测肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、谷
3、胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平。术后6个月采用X线片测量病变间隙及其头侧邻近节段椎间隙高度。结果UBED组和PELD组手术时间长于FD组，术中出血量、C形臂机透视次数少于FD组，住院时间短于FD组，差异有显著性（P0.05）；UBED组和PELD组比较，差异无显著性（P0.05）。三组术前VAS评分、ODI评分比较，差异无显著性（P0.05）；术后1d，UBED组VAS评分低于PELD组和FD组，差异有显著性（P0.05）；P
4、ELD组和FD组比较，差异无显著性（P0.05）；三组术后1、3个月VAS评分比较，差异无显著性（P0.05）；术后6个月，UBED组ODI评分低于PELD组和FD组比较，差异有显著性（P0.05）；PELD组和FD组比较，差异无显著性（P0.05）；三组术前病变椎间隙高度、邻近节段间隙高度比较，差异无显著性（P0.05）；术后6个月，三组病变椎间隙高度、邻近节段间隙高度均降低，但三组间差异无显著性（P0.05）；UBED组和PELD组并发症发生率均低于FD组（P0.05），UBED组和PELD组并发症发生率差异无显著性（P0.05）。三组术前CRP、TNF-、IL-6、GSH-Px、SOD、
5、MDA水平比较，差异无显著性（P0.05）；术后3d，UBED组和PELD组CRP、TNF-、IL-6水平低于FD组，UBED组和PELD组GSH-Px、SOD水平高于FD组，MDA水平低于FD组，差异有显著性（P0.05）；且UBED组和PELD组比较，差异无显著性（P0.05）。结论 UBED、PELD、FD均可缓解LDH患者下肢疼痛，UBED、PELD可缩短住院时间，减少术中出血量少和并发症，且UBED可加快腰椎功能恢复。关键词：腰椎间盘突出症；单侧双通道内镜下椎间盘切除术；经皮内镜髓核摘除术；椎板间开窗髓核摘除术中图分类号：R681文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）
6、05-0588-05doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.021基金项目：湖南省自然科学基金项目（2020JJ2626）钉，具有关节软骨、髌股关节面及周围软组织保护作用，可有效防止伸膝装置损伤，恢复膝关节功能。但本研究属于单中心、小样本研究，日后需更多大型、随机双盲试验进行更为深入研究，获取更加可靠、客观证据。综上所述，相比于髌下旁入路，髌上旁入路应用于胫骨干骨折胫骨髓内钉内固定术中，可缩短手术时间，减少术中透视次数，缓解疼痛，改善膝关节功能。参考文献：1 严中甲,刘华军,赵宇.交锁髓内钉在闭合性胫骨骨折中的应用体会J.中国医刊,2009,44(1):51.
7、2 严邦胜,黄伟,杨昭昕,等.加压钢板与交锁髓内钉内固定手术治疗胫骨干骨折205例疗效比较J.中国医药,2009,4(z1):42-43.3 王鑫渊,白合体叶尔吐尔干,赵国斌.髌上及髌下入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折的疗效比较J.新疆医学,2022,52(9):1039-1042.4 魏新程,杨凌云,刘军,等.髌上入路,髌下入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折的对比研究J.创伤外科杂志,2020,22(3):181-185.5 谢小飞,罗安玉,黄琛,等.带锁髓内钉固定、钢板螺钉固定和跟骨牵引加夹板固定治疗合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤患者效果分析J.解放军医药杂志,2021,33(7):46.6 中华
8、医学会骨科学分会,青年骨质疏松学组,中国老年学和老年医学学会,等.下肢关节周围骨质疏松性骨折诊疗与康复专家共识J.中国临床医学,2020,27(3):704-712.7 曲波,朱立军,马根成,等.胫骨高位截骨术与全膝关节置换术对膝关节骨性关节炎患者Lysholm膝关节评分,关节活动度和术后并发症影响J.临床误诊误治,2021,34(12):73.8 李建平,崔兴杰,刘彦荣,等.外固定架联合髓内钉内固定治疗胫骨干开放性骨折疗效观察J.海南医学,2020,31(10):1260-1262.9 赵金柱,曲良,李鹏,等.侧卧位髌下髓内钉置入固定胫骨干骨折J.中国矫形外科杂志,2022,30(6):53
9、9-542.10 罗显德,段戡,覃仁镭,等.截石位在闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折中的应用研究J.中国修复重建外科杂志,2020,34(9):1101-1105.11 李钰军,吴振焕,朱英,等.髌上与髌下旁入路髓内钉固定胫骨干骨折的比较J.中国矫形外科杂志,2021,29(12):1062-1066.12 刘洋.髓内钉治疗胫骨骨折髌上入路和髌下入路的临床疗效比较D.辽宁:大连医科大学,2015.13 叶猛,曹溢,张保,等.经髌韧带入路与髌上入路髓内钉治疗胫骨干骨折的疗效比较J.安徽医学,2020,41(2):198-201.14 谭力,王会会,王梅生,等.半伸膝位髌旁外侧入路专家型髓内
10、钉内固定治疗胫骨干骨折疗效观察J.中国骨与关节损伤杂志,2021,36(10):1094-1095.15 王颖.下肢手术切口感染患者足甲襞微循环及血流变状态的变化观察J.中国医学创新,2021,18(33):13-16.16 唐开华,唐辉,武绍刚,等.关节镜对胫骨平台骨折患者血清BMP-2和IGF-1水平、骨折愈合及足甲襞微循环的影响J.现代生物医学进展,2017,17(33):6523-6526.17 李登军,李建峰,郭霞,等.两种入路行髓内钉固定胫骨骨折治疗的手术效果及术后膝关节功能对比J.四川医学,2019,40(5):483-486.收稿日期：2023-01-13；修回日期：2023-
11、03-08（本文编辑：梁京）论著 589中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂致髓核突出并压迫神经的综合征，以腰部疼痛、下肢麻木、疼痛为主要症状1-2。临床常采用髓核摘除术治疗，传统的椎板间开窗髓核摘除术（fenestration discectomy，FD）操作简便、视野清晰，但创伤大、出血多、并发症多3；经皮内镜髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）具有创伤小及并发症少等优点，但属于单通道手术，会受到空间限制，
12、若操作不当会增加手术风险4；单侧双通道内镜下椎间盘切除术（unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED）术中可建立两个通道，视野清晰，并可使用常规开放手术器械5。本研究比较采用 UBED、PELD、FD 治疗的 LDH 患者临床资料，比较三者近远期疗效，现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料回顾性分析 2018 年 9 月至 2022 年4 月本院收治的 78 例 LDH 患者的临床资料。纳入标准：符合实用骨科学6中 LDH 诊断，且 CT或 MRI 主要阳性表现为单节段、单侧硬膜囊和神经根受压；年龄 45 75 岁；临床资料完整，随访 6 个
13、月。排除标准：器质性疾病；手术禁忌证；腰椎管狭窄或腰椎不稳、滑脱；既往椎间盘手术复发；脊柱肿瘤、骨质疏松骨折。根据手术方式不同分为 UBED 组 28 例、PELD 组 30 例和 FD组 20 例。三组一般资料比较，差异无显著性（P 0.05），具有可比性，见表 1。所有患者均签署知情同意书。表 1三组一般资料比较组别例数男/女（例）年龄（岁）病程（月）手术节段例（%）体重指数（kg/m2）突出类型例（%）L3 4L4 5L5 S1中央型旁中央型UBED 组2815/1356.627.1110.152.772（7.14）15（53.57）11（39.29）21.802.048（28.57）2
14、0（71.43）PELD 组3016/1457.237.1810.262.833（10.00）16（53.33）11（36.67）22.432.1510（33.33）20（66.67）FD 组2013/756.807.1511.042.921（5.00）11（55.00）8（40.00）23.012.207（35.00）13（65.00）2/F0.8070.0550.4550.4561.9250.258P0.6680.9460.6360.7760.1530.879 1.2治疗方法UBED 组患者取俯卧位，C 形臂机透视定位，确定责任节段。在责任节段患侧上、下椎板下缘建立观察、操作通道，插入工作
15、管。连接 UBE内镜、镜下双极射频、动力系统。采用射频刀头显露上下椎板及椎间隙，用枪钳、骨刀、砂钻处理椎板上下缘及小关节突关节，暴露黄韧带起止点；神经剥离器及枪钳剥离黄韧带，暴露下硬膜及神经根，硬膜囊及神经根拉至对侧，髓核钳取出突出椎间盘。分离粘连组织，射频消融，电凝，纤维环进行成形，再次止血，取出工作管道，缝合伤口，无菌敷料包扎。PELD 组患者取俯卧位，C 形臂机透视确认责任间隙，穿刺针位置略低于上关节突尖和横向水平的椎体横突。在关节突周围麻醉后，逐层使用扩张套管和环形锯，用定向穿刺技术、向下加压技术、偏心成型技术去除上关节突尖端的腹侧骨，放置工作通道，使前位位于椎弓根内侧缘与棘突之间，外
16、侧位位于椎体后上角，连接侧路镜、进水系统后取出部分关节突周围韧带、纤维环及髓核组织，释放神经根，减压硬膜囊和神经根周围，证实神经根搏动良好，射频电极止血消融拔出套管，缝合切口。FD 组患者取俯卧位，取后正中纵切口，长度 3 4cm，依次切开皮肤、组织及腰背筋膜，沿棘突外缘切开棘肌附着点，剥离椎板周围软组织，暴露上下椎板、黄韧带及上下关节突，椎板拉钩置入椎板外缘牵开软组织，使用椎板咬骨钳由下往上咬除上椎板骨质，直至黄韧带起点，从上向下咬黄韧带和下椎板上方的部分骨头和关节突内的骨头，露出硬膜囊，在硬膜囊外缘探查神经根。使用神经牵开器将硬膜囊和神经根向内拉，显露突出的椎间盘。用尖刀环形切开椎间盘，取出髓核。探查神经根，如有粘连，用剥离子松解；探查侧隐窝，如侧隐窝狭窄则用椎板咬骨钳咬除侧隐窝处黄韧带和增生内聚的骨质，扩大神经根管。盐水冲洗、止血、留置引流管，缝合切口。术后予抗生素预防感染、甘露醇及激素治疗 3d；术后 48h 拔除引流管。根据术后患者情况常规卧床3 7d 后带腰围下地活动，根据切口愈合情况于术后 10 14d 拆线。1.3观察指标比较三组手术及住院时间、术中出血量、C 形臂机透
