1、继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 133“四证合一”模式下提高消化内科研究生培养质量的探索作者单位：安徽医科大学第二附属医院消化内科，安徽 合肥 230601通信作者：周玉保，E-mail：C周玉保 张道权 詹翔 郑成【摘要】“四证合一”是医学专业硕士研究生（专硕）和住院医师规范化培训（住培）并轨后新的培养模式，并轨后专业硕士研究生教育培养多以“住培”模式为主，三年“专硕”培养过程偏重常规临床技能培训，而临床专科化培训不够，科研能力普遍不足、满意度不高等问题并存，但目前的医疗行业更期待专科临床能力与科研能力兼备的复合型人才。文章结合客观实际探讨通过确立导师责任制、树立正确的临床科
2、研思维，强调临床与科研能力并重、加强消化专科技能培训、提高住培师资质量等方法举措的开展，提升当前培养模式下“专硕”临床科研能力、强化消化内科专科技能培训的培养新思路。【关键词】四证合一；医学专业硕士；研究生；住院医师规范化培训；消化内科；培养模式【中图分类号】G643 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）07-0133-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.07.0342014 年 7 月教育部等六部委下发了关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见1，明确了临床医学专业学位硕士研究生（专硕）和住院医师规范化培训（住培）并轨的一种新的培养
3、方式。2015 年国务院学位委员会颁布了临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案2，全面启动了“四证合一”培养模式，所谓“四证合一”指通过为期 3 年的研究生培养，同规培考核合格学生毕业时可获住院医师规范化培训合格证书 执业医师资格证 硕士研究生毕业证和硕士学位证四证。该模式是目前医学教育资源相对紧缺情况下的一种新的有效培养方式，可缩短培养周期，有利于培养高层次即用型人才3。但近些年通过专科考核、调研及毕业后访谈，笔者发现消化内科专硕培养质量较以往有所下降，尤其科研能力下降明显，消化内镜临床操作水平及诊治培训明显不足，如何在“四证合一”培养模式下提升消化内科专硕研究生培养质量，本文总结了一些调
4、研分析与经验探索。1 “四证合一”培养模式下，目前消化内科专硕研究生培养存在的主要不足1.1 缺少培养全过程的合理规划目前“四证合一”模式下，学生所接受的三年“专硕”教育，基本以“住培”为主线，以执业医师考试、住培结业考核为主要考核手段和时间节点，而与“专硕”培养的“开题、论文审核、毕业答辩等”存在脱节，导师及学生对三年学业规划多不够清晰，目标欠明确，住培基地日常考核也以“住培”考核标准为主，研究生教育则以导师管理为主，导致“住培”与“专硕”教育有效衔接不够。1.2 缺乏科研能力、科研素养的培训“四证合一”培养模式明确要求“专硕”在三年培养期间内完成至少 33 个月的临床科室轮转任务，这种培养
5、模式决定了“专硕”以临床技能培训为主，淡化了科研素养的培养。黄蕾等4以上海市 3 家“住培”基地的 225 名“专硕”为对象进行问卷调查，89.3%（201/225）的研究生认为临床研究很重要；仅 22.2%（50/225）的研究生认为目前的培训方案对提升科研能力有效；主要影响因素为“临床和科研时间冲突”92.4%（208/225），“重临床、轻科研”的现象普遍存在。而“专硕”与“住培”区别主要体现在科研能力及科研素养的培训，曾雯等5研究认为科研培养与临床医学专业学位研究生毕业成果产出明确相关，有助于提升住培合格率，强调科研培养是专硕研究生成长过程中不可或缺的重要组成部分。134 Contin
6、uing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.71.3 亚专科能力培训不足，就业竞争力不2014 年教育部等出台意见1，指出“专硕”按报考的导师不同，有自己的专业方向。然而目前仅分为大内科、大外科、神经内科、妇产科、儿科等二级学科的临床培养的不同，在具体的三级学科如消化内科、呼吸内科等专业技能的临床能力锻炼上基本未予区分，在大内科 33 个月轮转规划中，学生在消化内科仅仅轮转 3 个月时间，客观上很难做到和体现三级学科的亚专科能力的培养6，而相对应的工作就业，就业招聘单位都会对消化内镜操作水平有所要求，导致专业培养及客观临床就业需求脱节。1.4 住培带教
7、水平不一，学生互动参与不足，满意度不高教学查房是“住培”培训的主要形式及手段，而教学医院日常临床工作量过大，消化内科医师往往兼顾病房、门诊及内镜诊治工作，工作量大且繁杂，导致带教老师及学生无法有足够时间及精力去充分准备、沟通、讨论及总结。部分学生对非本专业教学查房参与度及学习热情不够，部分带教老师水平有限，导致无法有效调动学生参与热情及教学互动。汪颖等7对北京一医院 128 名住培毕业生调查，发现对目前培养模式满意度调查处于中等水平，有待提升。2 解决方法及对策的探索2.1 强化导师主体作用，落实导师的全程引导与监督研究生阶段教育不同于本科阶段教育，区别之一是有专业导师，研究生导师既是研究生培
8、养具体方案的设计者，也是研究生培养质量的护航者，更是研究生临床、科研的督导，导师的科研素养与临床能力直接影响专硕培养质量8。落实好导师责任制，树立导师是研究生培养第一责任人的理念，在提高研究生培养质量上有着重要的意义9。首先，研究生导师要参与“四证合一”学生三年学习的全程管理，包括入学理论学习、临床轮转、科研及毕业、就业等过程的详细规划，针对不同阶段及时间节点给予不同要求与引领。第一年以科研理论及临床诊治思维、临床基本理论为主，达到“住培”要求的同时给予临床科研思维训练；通过一年住培轮转，在学生基本掌握临床诊治思维及沟通技巧后，加强临床科研思维及能力训练；最后一年可侧重消化专科尤其是消化内镜基
9、本技能训练，进一步夯实临床诊治能力，为毕业、就业作好充分准备。其次，“专硕”培养全过程导师要予以学生医学人文素养教育，通过言传身教不断渗透医德、医风教育，培养学生诚实可信的学术素养，使其正确面对工作、学习、科研及生活中可能出现的挫折，树立积极向上的生活观及价值观。再次，教师需因材施教，了解每个学生性格、能力、兴趣、成长背景等，需差异化培养，在学生合格完成“住培”阶段临床能力考核基础上，可动态修订科研及专科技能培训、动态调整最低级最高考核目标。2.2 树立正确的临床科研思维，强调临床与科研能力并重2.2.1 树立正确的医学科研意识，强调科研能力培养的重要性一名合格的医学研究生不仅应掌握过硬的临床
10、技能，还应具备良好的临床科研学术能力10。医学科学研究分类方式多样，相比较基础研究、开发性研究来说，临床应用研究与“专硕”日常学习及培训知识联系紧密。结合“住陪”特点，教师可重点培养“专硕”在应用型研究中的科学素养，启发式培养学生发现临床存在的问题，学生从总结病例、分析归纳特征入手，继而提出合理的科研假设，亲自参与临床课题研究，领会和理解临床科研对于推动临床新技术发展及提高诊疗水平的巨大作用。2.2.2 制定培养科研能力可行性措施1）循序渐进，由浅入深：目前“专硕”培养模式，难以完成研究生入学课程如“医学统计学”“医学文献检索”等系统学习，学生对这些知识的掌握较浅显且易忘，衔接有效方式可早期安
11、排学生消化专科文献检索与阅读，巩固所学基础知识的同时积累一定的科研素养、消化内科专病继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 135诊治新知识，更好地融入科室日常业务学习中，并渐进性做 PPT 汇报所读文献知识点及思考，这一学习过程可提升学生科研素养，且被广泛认可11，可贯穿整个“专硕”培养周期。培养期内学生应勤于总结导师及带教老师的点评、建议，同时教师应鼓励学生积极参与科室临床课题研究，承担病例资料收集等角色。第二阶段在临床水平提升的同时，确保研究生在通过“住陪”基本要求的执业医师考试后，在参与日常 PPT 学习及科室讲座同时，着手专题综述及 Mate 分析撰写、准备研究生论文开题。第
12、三阶段可安排一定的组织教学查房任务，确保研究生通过“住陪”结业考核、同期完成论文设计及发表、毕业论文的撰写及答辩等。2）激发并保持兴趣，个性化培养：每名学生个人性格、兴趣、特长及能力都不相同，教师需结合每个学生特点，安排文献阅读的专业方向，如偏重消化内镜或消化病学，同时兼顾其临床课题，与毕业论文相统一。对于学习兴趣高、能力突出的学生，教师可适当提高要求，准许其参与相关基础课题研究以及协助 SCI 论文撰写等，更好地锻炼科研思维。3）关心激励，教学相长：科室教学秘书统一安排科研能力较强的年轻医师进行针对性的科研辅导、答疑解惑，并且科室制定一定激励措施，适当奖励表现突出的学生及带教老师，以提高辅导
13、带教医师的积极性，从而做到教学相长。同时强调分阶段对学生科研能力及心理健康状态的考评，动态调整每名学生的科研能力培养计划，避免部分学生因科研压力过大而产生心理健康问题。2.3 提升消化内科专科能力的培养，契合客观就业需求消化系疾病种类多，专业知识更新快，尤其近些年消化内镜诊治水平迅速发展使得诸多消化系疾病诊断及治疗发生根本改变，消化内镜知识及技术掌握在临床实践中也愈发重要，这一点从单位招聘简章“要求有内镜经验者优先”可以看出，而目前“四证合一”轮转安排中并没有提及消化内镜培训。为解决这一问题，笔者采取一些措施：1）住陪轮转时间及顺序的微调。保证 1 2 个月左右的内镜中心集中轮转学习时间，且最
14、好安排在住陪早期，学生通过观摩手术及胃肠镜检查的操作学习，可提高对消化专科疾病诊治的认识及加强专科临床思维的培养，从而有利于参与日常本科室业务学习活动。通过问卷调查，今年消化内科轮转及消化专硕毕业生共 86 名，83.7%（72/86）的学生选择优先安排本专业轮转学习（在轮转早期，小于 6 个月内），探究原因是早期掌握本专业知识，可以更好地参与科室日常业务学习及临床科研，更好地培养专科临床思维，获得不间断学习本专科新知识、新技能的机会，这一点对消化内镜操作培训尤为重要。2）督促学生每周力争半天，不间断参与消化内科门诊或消化内镜学习，学生通过 3 年不间断学习，其消化内镜操作、消化疾病诊治水平可
15、达到专科培养要求。3）强调在不同培养周期，学生以不同角色不间断参与本专业教学查房的重要性，教师在与临床繁忙工作导致时间冲突时，可借助微信等即时通讯辅助教学手段，采取非现场视频教学及病例讨论，多种形式结合提高学生积极性，提升教学效果12。4）合理调整亚专科轮转时间，可增设 2 3 个月机动科室轮转时间。客观调研绝大多数消化内科专硕研究生均期待培训基地可给予 1 2 个月消化内镜集中学习时间，学生可重点提升对消化内镜诊治作用及临床应用的认知，更好地契合用人单位需求，但目前“住培”大内科轮转未予以安排，其他三级学科专硕学生也存在同样诉求。周芳等13研究认为内分泌科“四证合一”专硕培养也存在专科培养时
16、间过短、专科培训不足等问题，期待“住培”轮转规划作出相应改革及适当调整。2.4 关注住培带教师资水平，提升教学查房质量，提高住培满意度在“四证合一”培养体系中导师负责制作用毋庸置疑，学生科研素养培养也依赖导师的指导和培训，但在日136 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7参考文献1 教育部，国家卫生计生委，国家中医药管理局，等.教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改 革 的 意 见 EB/OL.（2014-07-14）2022-11-24.http:/ 国务院学位委员会.关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知 EB/OL.（2015-05-29）2022-11-24.http:/ 汪利合.“四证合一”模式提高骨伤研究生培养质量的探索 J.中国继续医学教育，2022，14（11）：162-165.4 黄蕾，胡予，靳令经，等.医教协同背景下临床医学硕士专业学位研究生科研能力培养的调查与研究 J.中华医学教育杂志，2019，39（4）：247-251.5 曾雯，夏碧菡，易智慧，等.科研培
