1、三级综合医院等级复评审三级综合医院等级复评审 标准解读及实施策略标准解读及实施策略 谭申生谭申生 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 20222022年年3 3月月 报告提纲报告提纲 一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略四、迎接评审的应对策略 一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读 1、评审标准实施细那么根本结构、评审标准实施细那么根本结构 共设置共设置7章章73节节378条标准与监测指标条标
2、准与监测指标 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 章章 节节 条条 款款 核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章第二章 医院服务医院服务 8 33 38 5 第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 4 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 107 6 合计合计 67 342 636 48 第七章共第七章共6节节36条监测指标
3、，用于对医院运条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价 2、评审分类指标构成、评审分类指标构成 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置疗机构设置 规划的定位和要求规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学标准二、医院内部管理机制科学标准 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务指令性任务 四、应急管理四、应急管理 五、临床医学教育五、临床医学教育 六、科研及其成果推广六、科研
4、及其成果推广 第二章第二章 医院效劳医院效劳 一、预约诊疗效劳一、预约诊疗效劳 二、门诊流程管理二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科效劳流程管理四、住院、转诊、转科效劳流程管理 五、根本医疗保障效劳管理五、根本医疗保障效劳管理 六、患者的合法权益六、患者的合法权益 七、投诉管理七、投诉管理 八、就诊环境管理八、就诊环境管理 第三章第三章 患者平安患者平安 一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序、步骤 三、确立手术平安核查制度，防止
5、手术患者、手术三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术后部位及术后 发生错误发生错误 四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求求 五、特殊药物的管理，提高用药平安五、特殊药物的管理，提高用药平安 六、临床“危急值报告制度六、临床“危急值报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗平安不良事件九、妥善处理医疗平安不良事件 十、患者参与医疗平安十、患者参与医疗平安 一、质量与平安管理组织一、质量与平安管理组织 二、医
6、疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理四、临床路径与单病种质量管理 与持续改进与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗
7、管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进 、十四、精神科疾病的管理与持续改进可选十四、精神科疾病的管理与持续改进可选 十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床
8、营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进可选二十四、医用氧舱管理与持续改进可选 二十五、放射治疗管理与持续改进可选二十五、放射治疗管理与持续改进可选 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历案管理与持续改进二十七、病历案管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理
9、平安管理四、护理平安管理 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章第六章 医院管理医院管理 一、依法执业一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的开展目标和中长三、依据医院的功能任务，确定医院的开展目标和中长期开展规划期开展规划 四、人力资源管理四、人力资源管理 五、信息与图书管理五、信息与图书管理 六、财务与价格管理六、财务与价格管理 七、医德医风管理七、医德医风管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、医学装备管理九、医学装备管理 十、院务公开管理十、院务公开管
10、理 十一、医院社会评价十一、医院社会评价 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 第一节第一节 医院运行根本监测指标医院运行根本监测指标 第二节第二节 住院患者医疗质量与平安监测指标住院患者医疗质量与平安监测指标 第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标 第四节第四节 重症医学重症医学ICUICU质量监测指标质量监测指标 第五节第五节 合理用药监测指标合理用药监测指标 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 3、评审重点、评审重点 1急危重症患者就诊管理：急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反响能力；重点病种预检、分诊管理；救治预案反响能力；重点病种 流
11、程标准；紧急抢救及急会诊流程标准；紧急抢救及急会诊 2费用控制管理：费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例医保患者费用管理；药品占总收入比例 3患方知情权和选择权：患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意 度调查度调查 4投诉管理：投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解第三方调解 5严格执行查对制度：严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对患者、部位及术式核对 6关
12、键交接流程管理：关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续等病人交接手续 7腕带识别管理：腕带识别管理：制度及使用情况制度及使用情况 8急危重患者抢救：急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录执行医嘱；病史记录 9手术平安核查：手术平安核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录三方核查记录 10手术部位识别管理：手术部位识别管理：制度；标识制度；标识 11手卫生管理：手卫生管理：监管；流程；记录监管；流程；记录 12毒、麻、精、放等特殊药品管理：毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；标准制
13、度；标识；标准 13“危急值报告管理：“危急值报告管理：制度；流程；记录；评估制度；流程；记录；评估 14预防减少患者跌倒：预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录 15防范与减少患者压疮发生：防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录制度；预案；处理流程；自查记录 16主动报告医疗平安不良事件：主动报告医疗平安不良事件：制度；流程；途径；记录；评估制度；流程；途径；记录；评估 17协助患方正确理解、选择治疗方案：协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教疾病防治、输血等知识宣教 18建立医疗质量管理组织：
14、建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率至量管理委员会；条例；会议记录；会议频率至 少少2次次/年年 19建立医疗质量管理体系：建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书订责任书 20临床医技科室质量管理：临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告划；科室自评定向医院报告 21医疗质量管理制度：医疗质量管理制度：制度更新完善；六
15、本台账交接班、疑难、危重、制度更新完善；六本台账交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、过失登记本死亡、业务学习、过失登记本 22医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责门与岗位工作人员职责 23医疗风险管理：医疗风险管理：制度；流程；培训；检查制度；流程；培训；检查 24手术分级管理：手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况分级授权制度；考评与授权；院内公示情况 25院感重点部门管理：
16、院感重点部门管理：手术室、手术室、ICU、产房、供给室、内镜室、血透室、产房、供给室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施导管室等重点部门分区布局合理；管理措施 26医院感染监测：医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施；对突出问题的控制措施 27消毒隔离管理：消毒隔离管理：符合标准要求符合标准要求 28门诊质量管理：门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理 29急诊人员资质与配置：急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职 称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合 资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备 30急诊科室质量管理：急诊科室质量管理：制度
