1、内二科 屈霞 上消化道大出血的上消化道大出血的 护理护理 上消化道出血：屈氏韧带以上的上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范术后的空肠病变出血亦属这一范围围 。上消化道大出血：指在数小时内上消化道大出血：指在数小时内失血量超出失血量超出10001000或循环血容或循环血容量的量的 概念概念 部位与范围部位与范围 病因病因 食管疾病食管疾病 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 肝、胆道疾病肝、胆道疾病 胰腺疾病胰腺疾病 全身性疾病全身性疾病 食管疾病食管疾病 食管曲张静
2、脉破裂食管曲张静脉破裂 食管炎食管炎 食管溃疡食管溃疡 食管癌食管癌 贲门黏膜撕裂综合征贲门黏膜撕裂综合征 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血 食管溃疡食管溃疡 食管癌食管癌 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 MalloryMallory-weiss weiss 综合征综合征 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 消化性溃疡消化性溃疡 胃癌胃癌 胃动脉硬化胃动脉硬化 胃血管发育不良胃血管发育不良 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 胃溃疡并出血胃溃疡并出血 胃癌胃癌 胃动脉出血胃动脉出血 胃间质瘤出血胃间质瘤出
3、血 胃血管增生不良胃血管增生不良 十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血 肝、胆道疾病肝、胆道疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。及壶腹癌均可引起出血。胆道出血胆道出血 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺疾病：急胰腺炎合并胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌脓肿破裂出血、胰腺癌 全身性疾病全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动
4、脉粥血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化样硬化 血液疾病：白血病、再障、血液疾病：白血病、再障、ITPITP 尿毒症尿毒症 结缔组织病：结缔组织病：SLESLE 急性感染急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等意外等 急性传染病：流行性出血热、爆发急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎性肝炎 最常见的病因最常见的病因 消化性溃疡消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 胃癌胃癌 临床表现临床表现 呕血、黑便呕血、黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰
5、竭 氮质血症氮质血症 发热发热 血象血象 临床表现临床表现 呕血、黑便呕血、黑便 1 1、是上消化道出血的特征性、是上消化道出血的特征性表现表现 2 2、均有黑粪，但不一定有呕、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度血。取决于出血部位、量及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块量大可为鲜红色或伴血凝块 4 4、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别原因引起的黑便相鉴别 临床表现临床表现 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 1 1、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现 2 2
6、、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异 3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在下降、收缩压在80mmhg80mmhg以下，以下，呈休克状态；呈休克状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 临床表现临床表现 氮质血症氮质血症 1 1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症性氮质血症 2 2、出血后数小时血尿酸氮开、出血后数小时血尿酸氮开始上升，始上升，2424-4848小时达顶峰，小时达顶峰，3 3-4 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续如尿素氮持续升高，提示有继续
7、出血或出血未停止。出血或出血未停止。临床表现临床表现 发热发热 1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常小时内常出现低热，一般不超过出现低热，一般不超过3838，可，可持续持续3 3-5 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、根底代谢增高能障碍；贫血、根底代谢增高 3 3、假设发热超过、假设发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症存在。天以上，应考虑有并发症存在。临床表现临床表现 血象血象 1 1、失血性贫血，正细胞正色素性、失血性贫血，正细胞正色素性 2 2、出血、出血3
8、 3-4 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；高，如持续升高，提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 2-5 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达1010-20109/L20109/L；血止后；血止后2 2-3 3天恢复正天恢复正常：常：与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或 有呕血史有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出
9、血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。下消化道出血下消化道出血 多有下腹部疼痛及多有下腹部疼痛及 排便异常病史排便异常病史 或便血史或便血史 中、下腹不适或下中、下腹不适或下 坠，欲排大便坠，欲排大便 便血，无呕血便血，无呕血 暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血不成形，大量出血时时 可有血块可有血块 失血量估计失血量估计 大便潜血阳性大便潜血阳性：出血量：出血量 5ml5ml 黑便：黑便：出血量出血量50ml50ml 呕血：呕血：出血量出血量250ml250ml 失血量估计失血量估计 出血量出血量 症状症
10、状 血压血压 脉率脉率 血色素血色素 500ml500ml 无症状无症状（或轻（或轻头晕、头晕、口渴）口渴）无变化无变化 稍快稍快100100次次/分分 不降低不降低 500500-1500ml1500ml 心悸、心悸、尿少、尿少、晕厥晕厥 100mmhg100mmhg 100100次次/分分 7070-100g/l100g/l 1500ml1500ml 休克休克 80mmhg80mmhg 120120次次/分分 70g/l70g/l 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1 1、反复呕血，或大便次数增多，或、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，黑便转为暗红色血便，2 2、外周循环
11、衰竭经补液及输血后未、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善见改善 3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续压积测定继续下降；网织红计数持续升高升高 4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因诊断出血的病因诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血曲张和腹水者，发生呕血-肝硬肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血或门脉高压性胃病出血 反复规律性腹
12、痛、黑便或呕血反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血消化性溃疡并出血 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管食管贲门撕裂症贲门撕裂症 出血的病因诊断出血的病因诊断 厌食、贫血恶病质者发生厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡渣样呕血或呕出咖啡渣样-胃胃癌癌 寒战、发热、黄疸或胆道寒战、发热、黄疸或胆道病史病史-胆道出血胆道出血 治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 1 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血：三腔二囊管，、器械止血：三腔二囊管，TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血 一般治疗一般治疗 1
13、 1、卧床休息、体位、头偏、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅一侧，保持呼吸道通畅 2 2、监测血压、脉搏、监测血压、脉搏 3 3、测血常规、红细胞压积、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能电解质、肝肾功能 病情观察病情观察 1 1、呕血与黑便情况、呕血与黑便情况 2 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况况 3 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量小时尿量 4 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮红细胞压积与血尿
14、素氮 5 5、必要时进行中心静脉压测定、老、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护年患者常需心率与心电图监护 补充血容量补充血容量 1 1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压插管输液、测量中心静脉压 2 2、输液开始宜快，用生理盐水、林、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量尽快补充血容量 3 3、应尽早输血，以恢复血容量及有、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于效循环。最好保持血红蛋白不
15、低于9090-100g/l100g/l 补充血容量补充血容量 4 4、肝硬化病人宜输鲜血，防、肝硬化病人宜输鲜血，防止诱发肝性脑病止诱发肝性脑病 5 5、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定 6 6、注意防止因输血输液过多、注意防止因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液好根据中心静脉压调整输液量量 止血药物止血药物 一、常规止血药物一、常规止血药物 1 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4 4-8mg8mg加加以生理盐水以生理盐水100ml100ml，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入.2 2、凝
16、血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩板凝聚性和粘附性，使血管收缩 4 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用者慎用 5 5、维生素、维生素K1K1：为肝胀合成凝血因子所必需的：为肝胀合成凝血因子所必需的药物药物 止血药物止血药物 二、抑酸药二、抑酸药 1 1、H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁莫替丁 2 2、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑唑 PHPH对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度止血过程为高度PHPH敏感性反响敏感性反响 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 PH7.0 PH7.0 止血反响正常止血反响正常 PH6.8PH6.8以下以下 止血反响异常止血反响异常 PH6.
