1、工程五工程五 休休 克克 shock 淄博科技职业学院淄博科技职业学院 外科教研室外科教研室 王卫王卫 教学内容教学内容 工程五工程五 休克休克 概述概述 病情观察病情观察 救治与护理救治与护理 目的要求目的要求 掌握：休克的病情观察，病情掌握：休克的病情观察，病情判断和救护原那么。判断和救护原那么。熟悉：休克的病理生理与临床熟悉：休克的病理生理与临床的联系，休克的护理措施。的联系，休克的护理措施。了解：休克的病因和分类。了解：休克的病因和分类。休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量 锐减，组织和器官血液灌注缺乏，组织缺血缺氧，导致代谢紊乱和全身各系统的机能障碍时呈现的一种临床综合症
2、。定义定义 所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量管系统进行循环的血量。有效循环血量有效循环血量组织血液灌注量组织血液灌注量依赖于：充依赖于：充足的血容量、良好的的心搏出量和正常的的周足的血容量、良好的的心搏出量和正常的的周围血管张力三个因素。围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流缺乏和细胞造成全身组织、器官氧合血液灌流缺乏和细胞缺氧而发生休克。缺氧而发生休克。1
3、.血容量缺乏：出血、失液、失血浆血容量缺乏：出血、失液、失血浆 2.创伤：严重暴力所致创伤：严重暴力所致 3.心源性因素：急性心肌梗死、心肌炎等心源性因素：急性心肌梗死、心肌炎等 4.过敏：药物等引起的严重的过敏反响过敏：药物等引起的严重的过敏反响 5.神经性因素：脊髓损伤、麻醉意外等神经性因素：脊髓损伤、麻醉意外等 6.感染：严重局部感染、败血症等感染：严重局部感染、败血症等 一病因一病因 病因病因 概述概述 二二病理生理分类病理生理分类.低血容量性休克：低血容量性休克：失血性、失血浆性、失失血性、失血浆性、失液性、液性、创伤性休克创伤性休克.心源性休克心源性休克.血管源性休克血管源性休克(
4、血流分布血流分布性休克性休克)：过敏性、神经源性休克过敏性、神经源性休克 4.复合性休克：感染性休复合性休克：感染性休克克 一一病因分类病因分类 失血性休克失血性休克 心源性休克心源性休克 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克 内分泌性休克内分泌性休克 伴血流阻塞型休克伴血流阻塞型休克 二、分类二、分类 三三休克的血液动力学分型休克的血液动力学分型 低排高阻型休克 高排低阻型休克 冷休克 暖休克 神志 烦躁、冷淡、嗜睡 清醒 肤色 苍白、青紫 淡红或潮红 皮温 湿冷 温暖、枯燥 压甲 延长 12秒 脉搏 细速 慢、有力 脉压 小于2.67kPa(20mmHg)大
5、 尿量 小于25ml 大于30ml 一一休克开展过程休克开展过程 三三.病理生理改变病理生理改变 微微循循环环 休克早期休克早期微循环收缩期、缺血缺氧期微循环收缩期、缺血缺氧期 血容量减少血容量减少 微循环平滑肌收缩微循环平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放 毛细血管血流减少毛细血管血流减少 毛细血管压力下降毛细血管压力下降 保证心脑血流保证心脑血流 维持血压维持血压 补充循环血量补充循环血量 大失血大失血 心输出量心输出量，Bp 交感、肾上腺髓质系统交感、肾上腺髓质系统 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放 酸中毒、酸中毒、组胺类舒血管物质增多组胺类舒血管物质增多 2休克期休克期微循环扩张期、瘀血缺
6、氧期微循环扩张期、瘀血缺氧期 毛细血管前括约肌松弛，毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩微静脉仍收缩“只灌少流或不流只灌少流或不流 微循环血流淤滞，微循环血流淤滞，Bp 全身组织包括重要脏器严全身组织包括重要脏器严重缺氧、功能受损重缺氧、功能受损 3休克晚期休克晚期微循环衰竭期、微循环衰竭期、DIC期期 血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，缺氧，渗透性增加缺氧，渗透性增加 血液凝集，微血栓形成血液凝集，微血栓形成DIC 细胞和组织广泛坏死细胞和组织广泛坏死 shock11 重要脏器功能衰竭重要脏器功能衰竭 病因 二二休克时细胞与主要脏器病理改变休克时细胞与主要脏器病理
7、改变 肾：少尿肾：少尿、无尿无尿、肾功衰肾功衰(ARF)、尿尿毒症毒症。肺：急性呼吸窘迫综合症肺：急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。心：心力衰竭心：心力衰竭。脑：脑水肿和颅内压增高脑：脑水肿和颅内压增高。肝脏及胃肠：肝功能衰竭肝脏及胃肠：肝功能衰竭。胃肠粘膜胃肠粘膜糜烂出血糜烂出血(应激性溃疡应激性溃疡)，肠粘膜屏障肠粘膜屏障碍功能受损碍功能受损。休克休克缺血缺血连锁反响：肠道细菌连锁反响：肠道细菌、内毒素移位内毒素移位，大量炎性因子大量炎性因子、一氧化一氧化氮的合成氮的合成、释放等释放等 缺氧、缺氧、受损、受损、功能功能障碍障碍 休克持续超过休克持续超过10小时小时，易继发内脏器官损害易继发内
8、脏器官损害。精神状态精神状态 烦躁烦躁 冷淡冷淡 模糊模糊 昏迷昏迷 皮肤、粘膜、甲床改变皮肤、粘膜、甲床改变 四肢凉、潮湿、唇苍白四肢凉、潮湿、唇苍白 紫紫绀、绀、甲床充盈时间延长、紫癜甲床充盈时间延长、紫癜 颈静脉颈静脉 萎陷或充盈萎陷或充盈怒张怒张 病情评估病情评估 一资料收集一资料收集 一一临床观察临床观察 血压改变血压改变 早期早期脉压减小脉压减小30mmHg，失代偿失代偿收收缩压下降缩压下降90mmHg、脉压、脉压20mmHg 脉搏改变脉搏改变 早期增快早期增快(100-120次次/分分)，代偿不全细，代偿不全细而弱而弱(120次次/分分)呼吸改变呼吸改变 早、中期深而快，晚期浅而
9、慢早、中期深而快，晚期浅而慢 尿量改变尿量改变 早期肾前性早期肾前性(30ml/h)，中、晚期肾，中、晚期肾实质性实质性(25ml/h)1.中心静脉压中心静脉压(central venous pressure)测定方法：中心静脉穿刺、插管测定方法：中心静脉穿刺、插管 正常值：正常值：0.490.98 kPa(5 10cmH2O)临床意义：过低说明血容量缺乏临床意义：过低说明血容量缺乏 过高说明循环负荷过量或过高说明循环负荷过量或心心 功能不全功能不全 二二血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 CVPCVP 血压血压 临床意义临床意义 处理处理 低低 低低
10、血容量严重缺乏血容量严重缺乏 充分补液充分补液 低低 正常正常 血容量缺乏血容量缺乏 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全或血容量多心功能不全或血容量多 强心、纠酸、舒血管强心、纠酸、舒血管 高高 正常正常 容量血管收缩过度容量血管收缩过度 舒血管舒血管 正常正常 低低 心功能不全或血容量缺乏心功能不全或血容量缺乏 补液试验补液试验 补液试验：于补液试验：于5-10分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果，如果血压升高而血压升高而CVP不变，提示血容量缺乏；如血压不变而不变，提示血容量缺乏；如血压不变而CVP升高升高2949Pa，那么提示心功不全。，那么提示心功不全
11、。2.肺动脉楔入压肺动脉楔入压(pulmonary arterial wedge pressure)测定方法：测定方法：Swan-Ganz导管导管 正常值：正常值：0.82.0 kPa(6 15mmHg)临床意义：降低说明血容量缺乏临床意义：降低说明血容量缺乏 过高说明肺水肿过高说明肺水肿 4.休克指数休克指数 脉脉 率率 0.5：无休克：无休克 休克指数休克指数=1.0-1.5：休克：休克 收缩期血压收缩期血压mmHg 2.0：休克严重：休克严重 3.心排出量心排出量(CO)和心脏指数和心脏指数(CI)CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.m2 休克时血流动力学监测指标休克
12、时血流动力学监测指标 参数参数 正常值正常值 测定和计算方法测定和计算方法 平均动脉压平均动脉压(MAP)75100mmHg(1013.3kPa)测定测定 中心静脉压中心静脉压(CVP)510cmH2O(0.490.98kPa)测定测定 肺动脉楔入压肺动脉楔入压(PAWP)612mmHg(0.81.6kPa)测定测定 心输出量心输出量(CO)46L/min 测定测定 全身血管阻抗全身血管阻抗(SVR)8001400达达 因秒因秒/cm3 (MAP-CVP)80/CO 动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO2)1622vol%1.34HbSaO2+0.0031PaO2 血常规血常规 尿常规和肾功能尿常
13、规和肾功能 动脉血气检查动脉血气检查 血气血气 血电解质检查：血电解质检查：动脉血乳酸盐含量动脉血乳酸盐含量 乳酸乳酸 酶的测定酶的测定 凝血机制测定凝血机制测定 三三实验室检查实验室检查 视频-休克监测 动脉血气分析动脉血气分析 正常值：正常值：PaO2：80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 临床意义临床意义：PaCO2 4550mmHg而通气良好，提而通气良好，提示有严重肺功能不全。示有严重肺功能不全。PaO2 60mmHg吸氧后无改善，提示吸氧后无改善，提示ARDS 动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定：正常值：正常值1 1mmolmmolL L，8mm
14、ol/L8mmol/L时死亡率时死亡率90%90%弥散血管内凝血的实验室检查弥散血管内凝血的实验室检查：血小板计数血小板计数808010109 9/L/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/LA1.5g/LA 凝血酶原时间较正常延长凝血酶原时间较正常延长3 3秒秒 副凝固试验阳性副凝固试验阳性 二二.病情判断病情判断 病史采集病史采集 一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压 四计：尿量四计：尿量 休克的早期诊断休克的早期诊断 看：烦躁不安、唇苍白看：烦躁不安、唇苍白
15、 摸：皮肤潮湿、肢体凉摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压正常、脉压小测：血压正常、脉压小 休休 克克 一一休克分期的判断休克分期的判断 二二休克的严重程度的估计休克的严重程度的估计 shock23 代偿期 抑制期 分期程度 早期轻度 中期中度 晚期重度 神志 清楚、不安 冷淡 模糊、昏迷 口渴 有 较重 严重 肤色 稍白 苍白 苍白、青紫 肢温 正常或发凉 发凉 冰冷 血压 正常、脉压小 收缩压低、脉压更小 血压更低或测不出 脉搏 增快、有力 更快 细速或摸不清 呼吸 深快 浅快 表浅、不规那么 压甲 1秒 缓慢 更缓慢 颈静脉 充盈 塌陷 空虚 尿量 正常 少尿 少尿或无尿 失血量%1525 2
16、5 35 35 45 一一积极消除病因积极消除病因 1.出血：出血：压迫、止血带止血，应尽快手术止血压迫、止血带止血，应尽快手术止血 2.控制感染：控制感染：抗生素、支持疗法抗生素、支持疗法 3.过敏反响：过敏反响：肾上腺素、皮质激素、升压及脱敏肾上腺素、皮质激素、升压及脱敏 救治与护理救治与护理 一、救护原那么一、救护原那么 原那么：缺多少补多少原那么：缺多少补多少 液体的选择液体的选择 晶体液：维持晶体渗透压、改善微循环晶体液：维持晶体渗透压、改善微循环 生理盐水、生理盐水、5%糖盐水、平衡液糖盐水、平衡液(碳酸氢碳酸氢 钠等渗盐水、乳酸钠林格氏液钠等渗盐水、乳酸钠林格氏液)胶体液：维持胶体渗透压、改善贫血等胶体液：维持胶体渗透压、改善贫血等 全血、血浆、血浆增量剂全血、血浆、血浆增量剂(右旋糖酐、右旋糖酐、706)二二扩容治疗扩容治疗 是休克治疗中的首要措施是休克治疗中的首要措施 血容量补足的依据血容量补足的依据 动脉血压接近正常，脉压大于动脉血压接近正常，脉压大于kPa(30mmHg)尿量大于尿量大于30ml 唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力 CVP上升达上升达5 10cm
