1、 1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期 病例分析 嘉善县第一人民医院 病例介绍 患者，洪，男性，86岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，再发4天于2022年8月30日收住入呼吸科。现病史 4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，昼夜无明显变化，咳少量白色粘痰，咳痰尚畅，无异味，无咯血或痰中带血，伴有胸闷、气喘，活动时明显，休息后稍缓解，无胸痛、心悸。病初未予重视，未治疗。既往史 屡次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染入住呼吸 科，末次住院：2022.03.312022.04.08 有“慢性肺源性心脏病合并冠心病、心律失 常病史，心功能级，长期服用“鲁南欣康 片、参松养心胶囊、地高辛片。有型糖尿病史，
2、血糖波动于6.312.3mmol/L 目前嘱饮食控制。余无殊。入院查体 T 36.5 R 26次/分 BP 120/60mmHg P 72次/分 神志清,呼吸促,精神尚可,口唇微绀,全身浅表淋巴结未及肿大,颈软,颈静脉轻度充盈,气管居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及多量 湿罗音及哮鸣音。心律不齐,可闻及早搏46次/分,未及病理性杂音。腹平、软，全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。辅助检查 血常规(20220830):WBC5.4109/L，N80.6%，PLT56109/L，Hb132g/L，CRP47.5mg/L BNP(2
3、0220830):350.8pg/ml 凝血系统、肌钙蛋白、血沉、血粘度、尿常规、肿 瘤七项、血生化全套根本正常 胸部CT20220830慢性支气管炎、两肺肺气肿 伴肺部感染，右肺下叶、左肺上叶纤维灶。动脉血气分析 血气分析(20220830)入院诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病、冠心病、心律失常 阵发性房颤、频发房早伴短阵房速 心功能III级 型糖尿病 初始药物治疗方案 抗感染治疗：阿莫西林钠克拉维酸钾针 2.4g+NS100ml ivgtt bid 支气管扩张剂：多索茶碱针 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶碱缓释胶囊 0.2g po qn 布地奈德混悬溶液
4、2ml(1mg)特布他林雾化溶液 2ml(5mg)雾化吸入 bid 异丙托溴铵雾化溶液 4ml(500ug)祛痰药：盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml：30mg ivgtt bid 白三烯抑制剂：孟鲁司特钠片 10mg po qn 补钾：氯化钾缓释片 0.5x24s 1.0 po tid 用药分析 抗感染药物选择：患者此次的肺部感染考虑为社区获得性，可能的病原体按其发生频度依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等，阿莫西林克拉维酸钾属-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，对上述病原体都有较好的抗菌活性，且不良反响少而轻微，价格廉价(13.40/1.2g)，故作为首选。给药方案：阿
5、莫西林克拉维酸钾每日2次给药方案中有效血药浓度的持续时间TMIC)为给药间隔的52%(tid给药方案：59%),而阿莫西林克拉维酸钾的TMIC到达给药间隔期的30%时即具有杀菌效果，应选定每日2次，每次2.4g ivgtt给药。溶媒：阿莫西林克拉维酸钾在NS(PH4.57.0)中相对较稳定，在GS(PH)中易出现沉淀；配好的输液较易受各种因素影响变色，要求从药液配制到完成滴注全程不超过2h，应选择NS100ml做为溶媒。治疗过程 8月31日入院第二天：停用：雾吸药品布地奈德+特布他林+异丙托溴铵 加用：沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid 吸入 噻托溴铵粉吸入剂 18ug qd 吸入 因患者不
6、能耐受面罩雾吸，故更改为具相同作用的粉吸入剂。指导患者使用正确剂量，掌握准纳器吸入技巧。因舒利迭中含有激素类药物，长期使用可能导致声音嘶哑、咽部不适和口腔霉菌生长，而吸入噻托溴铵后残留在口腔中的药物发挥抗胆碱作用可致口干，故嘱患者吸入药品后及时漱口。治疗过程 8月31日17：30：患者感胸闷,气促明显，考虑急性心衰、快速型房颤，临时给予：呋 塞 米 针 2 0 m g iv st 甲 强 龙 针 4 0 m g iv st 西地兰针 0.3mg+NS 20ml iv st 硝酸甘油针 5mg+NS 50ml ivp 5ml/h 维持 多索茶碱针 0.2 +NS 50ml ivp 5ml/h 维
7、持 治疗过程 8月31日入院第三天 停用：多索茶碱静滴、茶碱缓释胶囊口服 改用：多索茶碱针0.2+地塞米松针 5mg 参加 NS 50ml中 ivp 5ml/h 维持 多索茶碱微泵维持可使血药浓度有效且平稳，提高用药平安性。地塞米松为长效糖皮质激素，适合短期使用。可引起血糖升高，建议监测血糖。治疗过程 9月2日入院第5天：患者胸闷气促缓解，予 停用：多索茶碱针 0.2+地塞米松针 5mg ivp 改用：多索茶碱 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶碱缓释胶囊 0.2g po qn 余治疗同前。治疗过程 9月7日入院第10天：患者今日听诊双下肺啰音增多，体温出现反跳。查血常规(2022
8、0907):WBC7.8109/L,N82.1%,PLT92109/L,Hb134g/L，CRP96.5mg/L，口腔涂片找到霉菌，嘱留痰查痰培养+药敏。停用：阿莫西林钠克拉维酸钾针 改用：头孢他啶针1.5g+NS100 ivgtt bid 5%碳酸氢钠针 加水稀释一倍后漱口 tid 抗菌药的选择：患者入院10天后病情出现反复，考虑为院内感染，常见病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、MRSA、厌氧菌等。20222022年年8 8月呼吸科别离微生物统计月呼吸科别离微生物统计(前前1010位位)微生物微生物 阳性株数阳性株数 百分百分率率 白假丝酵母菌 34 7.25 铜绿假单胞菌 7
9、1.49 热带假丝酵母菌 6 1.28 鲍曼氏不动杆菌 5 1.07 阴沟肠杆菌 4 0.85 大肠埃希氏菌 4 0.85 肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种 4 0.85 曲霉菌 3 0.64 摩氏摩根氏菌摩根亚种 2 0.43 嗜麦芽寡养单胞菌 2 0.43 8月份我院六种主要别离菌对抗菌药物耐药率预警分析 治疗过程 可选择的抗菌药为头孢他啶和哌拉西林他唑巴坦钠。头孢他啶48.00/1g，如2g,bid使用，一日费用为192.00 哌拉西林他唑巴坦70.00/1.25g,如2.5g,q8h使用,一日费用为420.00 综合以上信息，最终选择了头孢他啶。治疗方案治疗方案：患者为老年人，肾功能减退，说明书
10、中明确指出超过80岁的 老年人每日使用头孢他啶的量不应超过3g，故应1.5g/次,bid,静滴。口腔涂片中找到霉菌，通常为白色念珠菌感染,一般用2%碳酸氢钠溶液漱 口,因为口腔的碱性环境可抑制白色念珠菌的生长繁殖。我院的碳酸氢钠 注射液浓度为5%，需告知患者使用时需稀释一倍后漱口。痰培养及药敏(20220907)治疗过程 9月10日入院第13天 加用：氟康唑氯化钠针 0.2 ivgtt qd 首剂加倍 余治疗同前 痰培养示有白假丝酵母菌感染，所有抗真菌药均敏感，我院8月份氟康唑对白色念珠菌的耐药率是最低的，且氟康唑对肝毒性小,80%以原型自肾排泄，对于肌酐去除率50ml/min的病人无需调整剂
11、量。伊曲康唑因会抑制地高辛的消除引起中毒故不推荐该患者使用。氟康唑可通过药酶抑制作用降低茶碱去除率，可使其血药浓度升高出现中毒的危险，应加强监护并尽可能监测茶碱的血药浓度，酌情降低茶碱剂量。治疗过程 痰培养：据痰培养结果治疗方案不变。9月17日(入院第19天):患者病情稳定，无明显其它不适，复查血常规、BNP、肝肾 功能等均根本正常，停用抗菌药予出院。洋葱伯克霍尔德菌BCE是非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界和 临床环境，是引起抵抗力低下患者医院感染的重要病原菌。BCE因产生水解酶、膜渗透性较低和泵出机制等原因，导致对包括多粘菌 素、氨基糖甙类、亚胺培南等多种抗生素的天然耐药。国内研究说明,哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢布烯、美罗培南和甲氧苄啶对 BCE有较高的抑菌活性，但也只在23%38%之 间，且抗生素联合应用的协同作用非常有限。对 BCE感染不能采用经验治疗,应依据抗生素敏感试验结果选择有效抗生 素治疗。谢谢 !
