1、第五节 褥疮的预防和护理 上海第二医科大学卫生技术学院 高级讲师 张静芬 概念 褥疮是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂、坏死.目前,临床上常将褥疮改称为压力性溃疡.简称:压疮(一)评估 1.褥疮发生的原因 (1)局部组织持续受压 (2)理化因素刺激 (3)机体营养不良(1)局部组织持续受压(外因)卧床患者 长时间不改变体位 局部组织受压过久 血液循环障碍 使用石膏绷带夹板患者 衬垫不当 松紧不适宜 导致血液循环不良(2)理化因素刺激(外因)皮肤潮湿 皮肤摩擦 排泄物刺激 (排便失禁,床单不平,床上有碎屑)导致皮肤抵抗力降低(3)机体营养不良(内因)常见于 x年老体
2、弱 x水肿 x长期发热 x昏迷 x瘫痪 x恶病质 2.褥疮的易发部位 好发于:受压和缺乏脂肪组织保护,没有肌肉包裹 肌层较薄的骨骼隆起处 如:枕骨粗隆 耳廓 肩胛部 膝关节的内外侧 内外踝 足跟部等 俯卧时:髂前上棘 肋缘突出部 膝部等 3.临床表现 淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期(1)淤血红润期 初期:受压的局部皮肤 出现:红 肿 热 麻木 压痛(2)炎性浸润期 原因 红肿部位继续受压 血液循环障碍 静脉回流受阻 局部静脉淤血 表现 呈紫色 皮下硬结 表皮水疱形成(3)溃疡期 原因 静脉回流严重障碍 局部淤血 导致:血栓形成 组织缺血缺氧 表现 轻者:浅层组织感染 脓液流出 溃疡形成 重者:
3、坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 感染:向周围组织及深部组织扩展 可达骨骼 引起败血症 (二)护理措施 1.预防褥疮的皮肤护理(1)防止局部组织长期受压 1)更换体位 每2小时翻身1次 必要时1小时翻身1次 建立床头翻身记录卡 动作要求 将病人身体抬起,再挪动位置,防止拖,拉,推等动作,以防擦破皮肤.有条件时:使用电动转床 (帮助病人翻身)2)保护骨隆突处和支持身体空隙处 做法:安置体位 垫软枕,海面垫 必要时:海面褥 气垫褥 水褥 作用:支持面积宽而均匀 降低隆突部位皮肤受到的压强 注意:身体受到小的压力,假设时间过长,亦可阻碍血流而导致组织损伤.所以,应经常更换病人的体位,同时,要做好
4、皮肤护理.有条件者:使用羊皮垫 作用:能抵抗剪力 能抵抗高度吸收水蒸气 提供较大的接触面 适合:长期卧床病人 注意:受压部位用护架抬高被毯 不宜用橡胶气垫和棉垫 3)使用石膏,夹板,牵引患者 衬垫应平整松软适度 对骨骼突出部位的衬垫 要仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况(2)防止潮湿,摩擦 及排泄物的刺激 保持皮肤清洁 排便失禁,出汗及分泌物多时应及时擦洗干净 床铺保持整洁,平整无碎屑,及时更换污染被服 不使病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上 小儿要勤换尿布,部使用破损皮肤(3)增进局部血液循环 易发生褥疮的患者,应经常检查皮肤状况 措施:温水擦浴 擦背 或用热毛巾做局部按摩 手法按摩的方
5、法 1.全背按摩 协助病人俯卧或侧卧 露处背部 用热水擦洗 护理员两手蘸少许50%乙醇做按摩 护理员站在病人右侧 病人左腿弯曲在前,右腿伸直在后 从病人骶尾部,沿脊柱两侧边缘向上按摩 注意:力量要足够刺激肌肉组织 至肩部时用环状动作 然后,手再轻轻滑至臀部及尾骨处 如此有节奏按摩数次 再以拇指指腹按摩脊椎骨(从骶骨尾部向上至第7脊椎处)2.受压处局部按摩 蘸少许50%乙醇 手掌的大小鱼际局部紧贴皮肤 做压力均匀的环形按摩 由轻到重 每次35分钟(4)增进营养摄入 给予高蛋白,高维生素膳食 增强:机体抵抗力 组织修复能力 适当补充矿物质 (硫酸锌溶液)促进慢性溃疡愈合 2.褥疮治疗和护理(1)淤
6、血红润期 及时祛除致病原因 加强预防措施:增加翻身次数 防止局部继续受压,受潮等(2)炎性浸润期 未破的小水泡:要减少摩擦,防止破裂感染,自行吸收 大水泡:用无菌注射器抽出泡内液体 (不必剪去表皮)涂以消毒液 用无菌敷料包扎(3)溃疡期 局部处理原那么 解除压迫 清洁创面 去腐生新 促进愈合 常用方法 创面冲洗 生理盐水 0.02%呋喃西林 1:5000高锰酸钾 外敷药物 根据创面及药敏测定认定 按外科换药法处理 理疗 红外线照射 局部高压氧疗等 到达促进创面愈合目的 附:婴儿臀红护理法 概念 臀红是婴儿臀部皮肤长期受尿液,粪便以及漂洗不净的湿尿布刺激,摩擦或局部湿热(用塑料布,橡皮布等),引
7、起皮肤潮红,溃破,甚至糜烂及表皮剥脱,故又称尿布皮炎.红臀常见发生部位 外生殖器 会阴 臀部 临床表现 轻度红臀 重度红臀 轻度红臀 仅表现为皮肤潮红 重度红臀 1度 2度 3度 重1度:局部皮肤潮红,伴有皮疹 重2度:除以上表现外,并有皮肤溃破,脱皮 重3度:局部有较大片糜烂或表皮剥脱,有时可继发细菌或真菌感染 护理方法 用物准备 x清洁尿布,盛温开水的面盆,小毛巾,棉签,弯盘,尿布桶,x根据病情准备药物:消毒植物油,3-5%鞣酸软膏,鱼肝油,氧化锌软膏,抗生素药膏,无菌敷料 x红外线灯或鹅颈灯 1.预防红臀的护理措施 选用质地柔软,吸水性强的浅色棉布制成尿布,尿布婴清洗干净,再日光下暴晒后
8、使用 保持臀部清洁,腹泻患儿勤洗臀部,每次便后用温水冲洗,吸干(禁用肥皂),局部涂消毒植物油,保护皮肤 保持臀部枯燥,尿布必须兜住整个臀部和外阴,经常查看尿布有无污湿,及时更换.尿布包裹不可过紧,过松,不宜垫橡胶单或塑料布.2.红臀处理与护理 轻度红臀护理 保持臀部清洁,枯燥 不可用肥皂清晰臀部,并轻兜尿布 暴露:在季节和室温条件允许时采用 可暴露在阳光下,每日2-3次,每次10-20分钟 注意保暖 鹅颈灯或红外线灯照射 原理:利用热的作用,反射性地引起血管 扩张,促进局部血液循环及组织 代谢,可以加速渗出物的吸收,并 有抗炎和抑菌的作用 注意:有专人守护,防意外 照射完毕,涂以油类或药膏 (
9、2)重度红臀护理法 1度:局部涂鱼肝油 注意:蘸油膏棉签贴在皮肤上轻轻滚动,不可上下涂擦,以免疼痛和导致皮肤脱落 2度:用消毒植物油或鱼肝油纱布贴敷患处 或用氧化锌软膏涂擦局部 3度:用抗生素药膏的无菌敷料贴患处 假设继发真菌感染,可涂用克霉唑制剂 注意:防止受凉,烫伤,擦伤 举例 医院工作中对褥疮的护理管理要求 褥疮护理科学管理体系及褥疮护理中心工作 褥疮护理中心工作目标 完善褥疮发生高危风险的评估体系完善褥疮发生高危风险的评估体系 探讨褥疮预防及褥疮治疗护理效果评价体系探讨褥疮预防及褥疮治疗护理效果评价体系 探索各种慢性难治性创面治疗与护理方法探索各种慢性难治性创面治疗与护理方法 开展褥疮
10、护理继续教育学习工作开展褥疮护理继续教育学习工作 开展对褥疮治疗护理经验的科研工作开展对褥疮治疗护理经验的科研工作 褥疮护理中心工作管理网络体系 护理部专职干事负责，对各护理部专职干事负责，对各科室高危褥疮预报及带入褥科室高危褥疮预报及带入褥疮病人随访单的鉴定，评估疮病人随访单的鉴定，评估工作工作2424小时完成小时完成 褥疮护理中心工作管理网络褥疮护理中心工作管理网络体系 由护理质控专职护士分送由护理质控专职护士分送褥疮护理中心，各科室的褥疮护理中心，各科室的兼职负责护士兼职负责护士 褥疮护理中心工作管理网络褥疮护理中心工作管理网络体系 褥疮护理中心兼职负责护士，褥疮护理中心兼职负责护士，分
11、别对管辖的部门进行对褥疮分别对管辖的部门进行对褥疮预报及带入褥疮病人的进行随预报及带入褥疮病人的进行随访，并指导、检查临床对褥疮访，并指导、检查临床对褥疮预防措施落实和治疗护理换药预防措施落实和治疗护理换药 褥疮护理中心工作管理网络体系 褥疮随访结束，褥疮褥疮随访结束，褥疮护理中心兼职护士，护理中心兼职护士，负责对随访病人的转负责对随访病人的转归，进行评价。归，进行评价。褥疮护理中心工作步骤 制定褥疮高危量表 方法:以现有的褥疮预报单为根底，患者目前的一般情况年龄、既往病史、目前诊断、营养状况、全身情况是否伴有脏器功能的损害、活动能力全部、局部、无、支持力量人力、物力、精神状态等来完善褥疮高危
12、风险体系，设计褥疮高危量表。褥疮护理中心工作步骤 全身用药：正确判断创面情全身用药：正确判断创面情况及分期，为合理使用抗生况及分期，为合理使用抗生素等提出建议。素等提出建议。褥疮护理中心工作步骤 组织褥疮中心成员业务学习及交流组织褥疮中心成员业务学习及交流 聘请有丰富经验的专家教授进行授科慢性难聘请有丰富经验的专家教授进行授科慢性难治性创面的治疗指导。治性创面的治疗指导。针对每月在褥疮随访中碰的问题进行共同讨针对每月在褥疮随访中碰的问题进行共同讨论，集思广益，提出合理的建议。论，集思广益，提出合理的建议。开展褥疮护理治疗的科研设计。开展褥疮护理治疗的科研设计。进行褥疮的质控通讯的报道进行褥疮的
13、质控通讯的报道 褥疮护理中心工作步骤 举办继续教育学习班，对褥疮举办继续教育学习班，对褥疮的预防指导及治疗护理的预防指导及治疗护理 加强针对慢性难治性创面的处加强针对慢性难治性创面的处理及最新创面愈合机理有研理及最新创面愈合机理有研究经验的专家进行授课。究经验的专家进行授课。组织医院护士对褥疮的标准性组织医院护士对褥疮的标准性培训及业务学习培训及业务学习 褥疮护理中心工作步骤 组织疑难褥疮的会诊工作组织疑难褥疮的会诊工作 褥疮中心的成员，在褥疮随访中一旦褥疮中心的成员，在褥疮随访中一旦发现难治性的褥疮创面，应马上通知发现难治性的褥疮创面，应马上通知所在病区的护士长所在病区的护士长,并向褥疮中心
14、组长并向褥疮中心组长汇报，组织褥疮中心各成员进行会诊，汇报，组织褥疮中心各成员进行会诊，并提出整改建议。并提出整改建议。难治性褥疮会诊难治性褥疮会诊 时间：时间：地点：地点：主持：主持：参加人员：参加人员：会诊对象：会诊对象：会诊工作会诊工作 一一病史汇报病史汇报 姓名：性别：姓名：性别：年龄：年龄：入院日期：入院日期：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：既往史：过敏史：过敏史：护理体检：护理体检：治疗：治疗：二二讨论讨论 创面长期不愈合的可能原因创面长期不愈合的可能原因 根底疾病及营养状况的评估根底疾病及营养状况的评估 三三总结总结褥疮治疗的进展褥疮治疗的进展 1 1.伤口治疗的改变：伤口治
15、疗的改变：2 2.伤口治疗前的评估：从部位伤口治疗前的评估：从部位、大小大小、气味气味、有无红肿有无红肿、炎性反响及深度等方向进行炎性反响及深度等方向进行。3 3.治疗方法：观察并清洁伤口治疗方法：观察并清洁伤口，选择适合的敷选择适合的敷料料。糖尿病足治疗糖尿病足治疗，局部可加胰岛素局部可加胰岛素。根据伤根据伤口情况口情况、敷料的材质决定换药的间隔时间敷料的材质决定换药的间隔时间。由由于糖尿病伤口较难愈合于糖尿病伤口较难愈合，每每3 3 4 4天应评估天应评估1 1次次，随时改变治疗方案随时改变治疗方案。4 4.对于会诊病人的治疗方案对于会诊病人的治疗方案，观察病人伤口后观察病人伤口后再确定再
16、确定。四四床边指导及演示床边指导及演示 1.携用物至病人床边携用物至病人床边，向患者及家属做解释工作向患者及家属做解释工作 2.对该病人的伤口评估：对该病人的伤口评估：3.伤口特点：伤口特点：4.治疗方案：治疗方案：5 5.操作演示操作演示。五五转归转归 伤口明显好转伤口明显好转，坏死组织脱落坏死组织脱落，新鲜肉芽生长新鲜肉芽生长，建议改用水胶体建议改用水胶体敷料敷料。患处明显好转，患者康复出院。患处明显好转，患者康复出院。总结经验：总结经验：注意外表结痂深部坏死的假性注意外表结痂深部坏死的假性愈合愈合，此种创面一定要先彻此种创面一定要先彻底清创再行治疗底清创再行治疗。复习思考题 说出褥疮的概念.表达褥疮发生的原因.简述褥疮的临床表现.如何预防褥疮的发生 如何护理已经发生褥疮的患者 第16篇 总复习
