1、呼吸机相关性肺炎的诊治进展呼吸机相关性肺炎的诊治进展 北京大学人民医院呼吸内科北京大学人民医院呼吸内科 曹照龙曹照龙 2022-03-14 四川成都四川成都 是指机械通气至少是指机械通气至少24小时或人工气道拔管小时或人工气道拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎 其发生率是普通病人的其发生率是普通病人的6-21倍，为倍，为9-24%。每插管每插管1天，发生机率增加天，发生机率增加1-3%。死亡率比。死亡率比普通病人高普通病人高2-10倍倍 定义：定义：ICU类型 感染率 2005年 2006年 CCU 20.55 20.82 心胸ICU 17.77
2、14.84 内科ICU 28.86 32.41 混合ICU 24.74 25.34 儿科ICU 15.53 13.05 神经外科ICU 24.05 25.11 外科ICU 25.34 24.72 创伤ICU 40.32 27.51 呼吸ICU 19.01 27.08 我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!Am J Infect Control 2022;35:290-301.1、宿主因素：老年、严重的根底疾病、免疫抑制、宿主因素：老年、严重的根底疾病、免疫抑制和营养不良。和营养不良。2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。3、促发吸入和返流
3、的因素：气管插管、留置胃管、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。仰卧位。4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的时机。仪或医务人员带菌的手接触的时机。5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反响、限制病人活管、外科手术、疼痛损害咳嗽反响、限制病人活动。动。危险因素：危险因素：1、呼吸道和全身防御机能受损；、呼吸道和全身防御机能受损；2、口咽部定植菌的误吸；、口咽部定植菌的误吸；3、胃十二指肠定植菌逆行和移位；、胃十二指肠定植菌逆行和移位；
4、4、吸入带菌的气溶胶；、吸入带菌的气溶胶；5、细菌生物被膜；、细菌生物被膜；6、其他：、其他：医务人员的手医务人员的手、呼吸机管道；、呼吸机管道；发病机制一：发病机制一：VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中 另外的途径有：败血症经血源播散至肺；另外的途径有：败血症经血源播散至肺；雾化液被细菌污染后吸入到肺；胃肠道细雾化液被细菌污染后吸入到肺；胃肠道细菌的移位菌的移位 发病机制二发病机制二 放射性核素示踪剂研究发现，放射性核素示踪剂研究发现，45%的健康的健康成人在熟睡时有不同程度的口咽局部泌物的成人在熟睡时有
5、不同程度的口咽局部泌物的吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道去除吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道去除功能健全，不至于发生感染功能健全，不至于发生感染 假设遇神志障碍、气管插管、机械通气、假设遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加其发生率和吸入量会大大增加 发病机制三发病机制三 住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为吸道革兰氏阴性杆菌浓度为107cfu/ml时，假设吸时，假设吸入入0.001ml咽喉局部泌物，就会有咽喉局部泌物，就会
6、有104cfu/ml个细个细菌进入下呼吸道。动物实验证明：吸入菌进入下呼吸道。动物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆菌即可引起肺炎肺炎球菌或杆菌即可引起肺炎 发病机制四发病机制四 革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的粘附和革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的粘附和定植与多种因素有关：定植与多种因素有关：1、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶;2、宿主细胞：外表蛋白质和多糖、宿主细胞：外表蛋白质和多糖;3、微生态：、微生态：pH和呼吸道分泌物中的粘蛋白。和呼吸道分泌物中的粘蛋白。发病机制五发病机制五 抑酸治疗 当胃酸当胃酸PH30次次/min PaO260mmH
7、g、PaO2/FiO2300mmHg 血压血压90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院或入院48h内病变扩内病变扩大大 50%少尿少尿,尿量尿量5d,机械通气机械通气4d)和存在高危因和存在高危因素者素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症亦视为重症 中华医学会呼吸病学会中华医学会呼吸病学会 计算计算CPISx的参数的参数 体温体温(C)血白细胞血白细胞/mm3 气管分泌物气管分泌物 氧合水平氧合水平 PaO2 FIO2 mmHg 胸部影像学胸部影像学 肺部浸润的进展肺部浸润的进展 气管吸出物培养气管吸出物培养 x有多种
8、版本，总体上都包括局部或全部上面所列举的参数有多种版本，总体上都包括局部或全部上面所列举的参数 Pugin J et al.Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129.Singh N et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Clinical pulmonary infection score CPIS 体温体温 36.5-38.4 0 38.5-38.9 1 39 or 36 2 白细胞计数白细胞计数 4.0-11.0 x109/L 0 4.0 or 11.0 x109/L 1 杆状核大于杆状核大于50%+
9、1 气管内分泌物气管内分泌物 气管内无分泌物气管内无分泌物 0 气管内有非脓性分泌物气管内有非脓性分泌物 1 气管内有脓分泌物气管内有脓分泌物 2 氧合情况氧合情况PaO2/FiO2 240 or no ARDS 0 240 or ARDS 2 胸部胸部X线线 无浸润无浸润 0 弥漫性斑片状浸润弥漫性斑片状浸润 1 局限性浸润局限性浸润 2 胸部浸润影的进展胸部浸润影的进展 无无X线胸片进展线胸片进展 0 X线胸片进展线胸片进展 2 后续后续 气管内分泌物的培养气管内分泌物的培养 细菌培养无或少量病原菌生长细菌培养无或少量病原菌生长 0 细菌培养有中到大量病原菌生长细菌培养有中到大量病原菌生长
10、 1 在革兰氏染色中可见病原菌在革兰氏染色中可见病原菌 +1 Clinical pulmonary infection score CPIS 计分大于计分大于6分，分，可考虑有肺部炎症；假设为院内可考虑有肺部炎症；假设为院内感染，那么预后不良。感染，那么预后不良。起始适当抗生素治疗的重要问题起始适当抗生素治疗的重要问题 药物动力学药物动力学/药效学药效学 药物穿透性药物穿透性 联合治疗的作用联合治疗的作用 当地耐药模式的重要性当地耐药模式的重要性 HAP Early phrase HAP Middle Phrase HAP Late Phrase 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌
11、 MSSA or MRSA 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌属不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP days 1 3 5 10 15 20 严重感染患者抗生素的选用严重感染患者抗生素的选用 抗生素抗生素剂量剂量 要足够要足够!伊米配南伊米配南 1g q8h,0.5g q6h IV 美洛配南美洛配南 1g q6-8h IV 环丙沙星环丙沙星 400mg q8h 左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg qd 头孢他啶头孢他啶 2g q8h 头孢吡肟头孢吡肟 2g q8-12h 阿米卡星阿米卡星 20mg/kg.d 万古霉素万古霉
12、素 15mg/kg q12h 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q8hq6h 国产抗菌药物和原研抗菌药物的国产抗菌药物和原研抗菌药物的等效性等效性问题问题 新药研究规定：试验药物只要效价到达对照药物的新药研究规定：试验药物只要效价到达对照药物的80，即可通过，即可通过 目前国内新药开发时，对照药的选择有太大随意性目前国内新药开发时，对照药的选择有太大随意性 SFDA拟筛出用作对照药的品种，因拟筛出用作对照药的品种，因SFDA动乱和动乱和制药企业的抵抗而搁浅制药企业的抵抗而搁浅 重症感染时用国产抗菌药物疗效不佳时，换用同类重症感染时用国产抗菌药物疗效不佳时，换用同类原研品种有效原研品
13、种有效 产产ESBLs细菌感染可选抗生素细菌感染可选抗生素 碳青霉烯类抗生素？头孢他啶头孢吡肟碳青霉烯类抗生素？头孢他啶头孢吡肟 含酶抑制剂的复方制剂：哌拉西林含酶抑制剂的复方制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头他唑巴坦、头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/棒酸、替卡西林棒酸、替卡西林/棒酸棒酸已有大于已有大于30%的耐药率。的耐药率。对头霉菌素局部敏感：头孢西丁已有很高的耐药对头霉菌素局部敏感：头孢西丁已有很高的耐药率。头孢替坦、先锋美他醇局部敏感。率。头孢替坦、先锋美他醇局部敏感。敏感的氨基糖苷类和喹诺酮类，特别是新的喹诺敏感的氨基糖苷类和喹诺酮类，特别是新的喹诺酮类药物。酮类药物。
14、联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药治疗铜绿假单胞菌感染 联合用药在理论上的益处联合用药在理论上的益处 延缓继发耐药的出现延缓继发耐药的出现 具有协同抗菌作用具有协同抗菌作用 常用的联合治疗方案常用的联合治疗方案 -内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢他啶头孢他啶+氨基糖苷类氨基糖苷类 -内酰胺类内酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+CIP或或LVF 头孢他啶头孢他啶+CIP或或LVF 不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗 传统的单药治疗传统的单药治疗 Carbapenems Cefperazone/s
15、ulbactam Ampicillin/sulbactam 联合用药治疗联合用药治疗 Cefperazone/sulbactam+Aminoglycosides Ampicillin/sulbactam+Aminoglycosides 备用药物备用药物 Colistin/polymixin E Tigecycline 如何处理如何处理MDR-铜绿假单孢菌、铜绿假单孢菌、MDR-鲍曼不动杆菌？鲍曼不动杆菌？细菌培养示鲍曼不动杆菌，但临床上无病症，是否细菌培养示鲍曼不动杆菌，但临床上无病症，是否需要治疗？需要治疗？气道分泌物念珠菌培养阳性，曲霉菌感染治疗时机？气道分泌物念珠菌培养阳性，曲霉菌感染治
16、疗时机？治疗感染？治疗细菌？治疗阴影治疗感染？治疗细菌？治疗阴影“定植菌与定植菌与“感染菌的鉴别。感染菌的鉴别。是否一直在治疗是否一直在治疗“定植菌。定植菌。要注意患者的要注意患者的“感染的证据体温、临床感染的证据体温、临床病症与体征、血病症与体征、血WBC等。等。注意分析患者的注意分析患者的“细菌学证据痰、气道细菌学证据痰、气道分泌物、分泌物、BAL或或PSB标本的培养。标本的培养。抗感染要严格按疗程进行，不必等肺内阴抗感染要严格按疗程进行，不必等肺内阴影完全吸收！影完全吸收！感染病人的辅助治疗感染病人的辅助治疗 痰液引流痰液引流 营养支持营养支持 输血治疗输血治疗 镇咳镇咳/祛痰祛痰 VAP的病症和体征持续存在或恶化，胸部的病症和体征持续存在或恶化，胸部X线片阴线片阴影开展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药物，影开展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药物，呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。疗效的判断从三方面：疗效的判断从三方面：1、临床疗效、临床疗效 2、细菌学疗效、细菌学疗效 3、影像学疗效、影像学疗效 三个方面经常不一致，要综合分
