1、2 2型糖尿病胰岛素治疗焦点型糖尿病胰岛素治疗焦点 从循证医学到临床实践从循证医学到临床实践 主要内容主要内容 循证医学进展循证医学进展 T2DMT2DM胰岛素治疗焦点胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程胰岛素治疗进程 病例分享病例分享 现代医学模式强调现代医学模式强调循证医学循证医学 最新的最新的 科学依据科学依据 医生的医生的 临床经验临床经验 病人的价值和期望病人的价值和期望 概概 述述 循证医学循证医学EvidenceEvidence-Based MedicineBased Medicine，EBMEBM，港台地区译为证据医学的概念，最先，港
2、台地区译为证据医学的概念，最先出现于出现于2020世纪世纪9090年代初的美国，此后，循证医年代初的美国，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界学的浪潮席卷了整个医学界与全世界 英国英国?柳叶刀柳叶刀?把循证医学比作“临床科学的人把循证医学比作“临床科学的人类基因组方案类基因组方案 美国美国?纽约时报纽约时报?那么将循征医学称为“震荡与那么将循征医学称为“震荡与影响世界的伟大思想之一影响世界的伟大思想之一 循证医学的三位创始人循证医学的三位创始人 科克伦科克伦 1909-1988,英国英国 费恩斯坦费恩斯坦 1925-,美国美国 萨克特萨克特 1934-,美国美国 一个思想一个思想 一本
3、书一本书 三句话三句话 完善完善 体系体系 发扬发扬 光大光大 什么是循证医学？什么是循证医学？循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策 糖尿病领域大型循证医学研究糖尿病领域大型循证医学研究 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 1 1、DPTDPT-1 1研究研究 1 1、DPPDPP研究研究 2 2、DCCTDCCT-EDICEDIC研究研究 2 2、大庆研究、大庆研究 3 3、Finnish DPSFinnish DPS研究研究 4 4、StopStop-NNDIMNNDIM研究研究 5 5、UK
4、PDSUKPDS研究研究 6 6、KumamotoKumamoto研究研究 7 7、ADOPTADOPT研究研究 8 8、StenoSteno-2 2研究研究 9 9、DISDIS研究研究 1010、DECODEDECODE研究研究 1111、DECODADECODA研究研究 1212、ACCORDACCORD研究研究 1313、ADVANCEADVANCE研究研究 1414、VADTVADT研究研究 2 2型糖尿病血糖控制的循证医学研究型糖尿病血糖控制的循证医学研究 UKPDS ADVANCE VADT ACCORD UKPDSUKPDS英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究 2020年干
5、预性试验年干预性试验 1977 1977 19971997 19771977-19911991年间年间5,102 5,102 名新诊断名新诊断T2DMT2DM患者入组患者入组 从从6 6年到年到2020年，平均随访年，平均随访 1010年年 结果公布于结果公布于 1998 EASD 1998 EASD 巴塞罗那会议巴塞罗那会议 1010年后期追踪试验年后期追踪试验 1997 1997 20222022 每年随访每年随访 前前5 5年为门诊随访年为门诊随访 后后5 5年为调查问卷随访年为调查问卷随访 整体随访中位数为整体随访中位数为 17.017.0年年,范围为范围为 16 16 到到 30 3
6、0 年年 020406080100120140160567891011任何糖尿病终点事件微血管终点事件心肌梗死平均 HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率并发症的发病率 N=4,585 xp4040岁，口服降糖药治疗但岁，口服降糖药治疗但 HbA1c7%HbA1c7%。Vergs B，et al.2022 EASD Poster.Poster number 972 结果结果 _ HbA_ HbA1 1c c变化变化 6.577.588.59HbA1c变化变化 T0 T3 T0 T3 Glargine Detemir p0.001 p0.001 Vergs B，et al
7、.2022 EASD Poster.Poster number 972%结果结果 _ FBG_ FBG变化变化 -3-2.5-2-1.5-1-0.50空空腹腹血血糖糖下下降降幅幅度度 mmo/L Detemir Glargine Vergs B，et al.2022 EASD Poster.Poster number 972 结果结果 _ _ 低血糖事件低血糖事件 00.10.20.30.4低血糖发生率低血糖发生率 事件事件/人人/月月 T0 T3 T0 T3 Detemir Glargine p0.05 p0.001 Vergs B，et al.2022 EASD Poster.Poster
8、 number 972 结果结果 _ _ 体重变化体重变化 -0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10Detemir Glargine 体重变化体重变化 Kg 治疗结束时地特胰岛素组体重下降治疗结束时地特胰岛素组体重下降0.5kg0.5kg，甘精胰岛素组体重无变化，甘精胰岛素组体重无变化 Vergs B，et al.2022 EASD Poster.Poster number 972 结论结论 真实临床状态的观察性研究提示真实临床状态的观察性研究提示 一级一级/二级医疗单位的医生都能成功起始胰岛素二级医疗单位的医生都能成功起始胰岛素治疗应用于根底胰岛素治疗应用于根底胰岛素+OADs+O
9、ADs的治疗方案中的治疗方案中 一天一次地特胰岛素和甘精胰岛素可以提供相同一天一次地特胰岛素和甘精胰岛素可以提供相同的血糖控制，相似的低血糖发生率的血糖控制，相似的低血糖发生率 地特胰岛素可以提供额外的体重获益地特胰岛素可以提供额外的体重获益 Vergs B，et al.2022 EASD Poster.Poster number 972 口服药控制欠佳的2型糖尿病患者 每日注射2次或3次诺和锐 30 杨文英等杨文英等.Diabetes Care 31:852856,2022 1707研究研究-来自中国的数据来自中国的数据 17071707研究研究 研究目的：评价口服药治疗6个月但血糖控制欠佳
10、的2型糖尿病患者转换至每日注射2次或3次诺和锐 30的疗效及平安性 研究设计：为期24周、多中心、随机、开放性、平行组研究 研究人群：321例T2DM患者 研究方法研究方法 疗效观察指标：疗效观察指标：HbAHbA1c1c、餐前血糖、餐前血糖 、餐后餐后2h2h血糖血糖 n=160 n=161 入组标准入组标准 成人成人T2DMT2DM患者患者 口服降糖药治疗口服降糖药治疗 6 6个月个月 但血糖控制欠佳但血糖控制欠佳 HbAHbA1c1c 7.5%7.5%平安性观察指标：平安性观察指标：低血糖事件的发生低血糖事件的发生率及不良事件情况率及不良事件情况 诺和锐诺和锐 注射注射3 3次次 诺和锐
11、诺和锐 注射注射2 2次次 随机化随机化 根据根据FBGFBG确定初始胰岛素剂量确定初始胰岛素剂量 治疗目标治疗目标:餐前血糖餐前血糖4.4 10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲双胍500mg TID。查体和实验室检查查体和实验室检查 体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常 血糖 FBG：10.2mmol/L PBG：19.3mmol/L HbA1c：9.4%F-CP：1.5nmol/L 诊断诊断 2 2型糖尿病型糖尿病 治疗经过治疗经过 停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid tid 联合睡前胰联合
12、睡前胰岛素岛素NPHNPH治疗治疗 空腹空腹 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 睡前睡前 治疗前（治疗前（mmol/L)10.2 19.3 12.8 16.8 12.5 14.9 11.2 诺和龙1mg TID，诺和灵N 8U睡前 起始，每周调整剂量1次 治疗第治疗第1周周 10.1 13.6 10.5 14.1 9.9 11.8 9.0 诺和龙调整剂量为2mg TID，诺和灵N 12U（三天后增加为14U）睡前 治疗第治疗第3周周 7.2 10.2 8.4 10.3 7.9 9.2 7.1 治疗治疗10周周 6.8 9.8 8.3 10.5 7.6 8.2
13、 7.6 HbA1c 7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整 点点 评评 研究证实：磺脲类药物存在继发失效 磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但局部患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差 对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+根底胰岛素那么是补充治疗的理想选择 这种方案已被国内外很多研究证实平安、有效 病例二病例二 口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗 使用使用2 2-3 3种口服药血糖控制欠佳的患者种口服药血糖控制欠佳的患者 预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起
14、始治疗 患者女性，患者女性，6767岁岁 诊断诊断2 2型糖尿病型糖尿病1212年年 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 近半年近半年 FBGFBG：1111-17mmol/L17mmol/L PBGPBG：1313-15mmol/L15mmol/L HbA1c:11.2%HbA1c:11.2%入院时入院时 体格检查：体格检查：BP:140/80mmHg BMI:23.4 kg/mBP:140/80mmHg BMI:23.4 kg/m2 2 ECG ECG 正常正常 24h24h尿白蛋白，肝
15、肾功能、血脂正常尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常 颈动脉、下肢动脉颈动脉、下肢动脉B B超：正常超：正常 OGTTOGTT 空腹空腹 餐后餐后1h1h 餐后餐后2h2h CC肽肽pmol/lpmol/l 331331 769769 605605 血糖血糖mmol/lmmol/l 11.111.1 20.620.6 23.423.4 空腹空腹CC肽正常值：肽正常值：265265-1324 pmol/l1324 pmol/l 入院后相关检查入院后相关检查 病例特点病例特点 病史长 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 OGTT示B细胞功能减退 问题：下一步治疗方案？问题：下
16、一步治疗方案？Source:Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676-686 全面控制血糖全面控制血糖HbA1cHbA1c由餐后血糖增幅由餐后血糖增幅和空腹血糖水平共同决定和空腹血糖水平共同决定 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 mg/dLmg/dL 200200 100100 0 0 06000600 12001200 每天时间每天时间 18001800 24002400 早期早期2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 06000600 150150 250250 5050 根底高血糖根底高血糖(FPG)(FPG)餐后高血糖餐后高血糖(PPG)(PPG)健康者健康者 晚期晚期2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 100100 200200 300300 正常正常A1C 5%A1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)(mg/dL)08000800 12001200 18001800 08000800 Time of DayTime of Day 仅纠正根底血糖仅纠正根底血糖:A1C 7%:A1C 7%治疗前治疗前:A1C 9%:A1C 9%根底根底+PPG:A1C 6%Dat
