1、1 小儿麻醉 北京大学第一医院麻醉科 杜怀清 2 小小 儿儿 麻麻 醉醉 一、一、小 儿 麻 醉 的 历 史 及 进 展小 儿 麻 醉 的 历 史 及 进 展 （一）小 儿 麻 醉 的 第 一 个 时 代（1840-1940）1、乙 醚 2、氯 仿 3、三 氯 乙 烯 4、环 丙 烷 特 点：吸 入 麻 醉（除 直 视 观 察 外，无 监 测 手 段）（二）小 儿 麻 醉 的 第 二 个 时 代（1940-1960）1、硫 喷 妥 钠 的 应 用：50 年 代 初 期：短 小 手 术 基 础 +局 麻 较 长 手 术 基 础 +开 放 乙 醚 2、椎 管 内 麻 醉 的 应 用 强 化 50
2、年 代 后 期：基 础 +硬 膜 外 腰 麻 3、氟 烷 的 应 用 1956 年 英 国 开 始 应 用，国 外 取 代 其 它 小 儿 麻 醉 剂。4、气 管 内 插 管 1951 年 开 始 应 用（小 儿 气 管 内 插 管 比 成 人 应 用 的 晚。）（三）、小 儿 麻 醉 的 第 三 个 时 代（1960-1980）60 年 代：氟 烷、甲氧 氟烷。70 年 代：小 儿 静 脉 麻 醉 代 替 了 乙 醚 麻 醉：麻 醉 药 安 定、羟 丁 酸 钠、氯 胺 酮、氟 哌 啶、芬 太 尼。肌 松 剂 司 可 林、箭 毒、三 碘 季 胺 酚、潘 侃 朗 宁。3 （四）、小儿麻醉的第四个
3、时代（1980-至今）各种麻醉监测普遍应用于临床：麻醉方法不断改进。新型的吸入麻醉剂：氧化亚氮、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。许多肌松剂问世：阿端、卡肌宁、万可罗宁、爱可松。静脉麻醉药：异丙酚、咪唑安定、依托咪酯。小儿腹腔镜、胸腔镜及各种腔镜手术麻醉的开展。一、一、麻醉前准备及麻醉前用药：麻醉前准备及麻醉前用药：（一）、对患儿情况的估计（二）、禁食禁水（见表 1）小儿麻醉前禁食禁水时间（h）年 龄 牛奶及食物 水 新生儿 4 2 1 m 6m 4 4 6m 3y 6 6 3y以上 8 8 4（三）、麻醉前用药：1、目的 2、术前药种类及剂量 三大类：阿片类、安定与巴比妥类、颠碱类 剂量：新生
4、儿：阿托品 0.1mg/次 im 术前半小时 维生素 k1 10mg/次 im 1 岁以内：苯巴比妥钠 5mg/kg/次 im 术前半小时 阿托品 0.01-0.02mg/kg/次 im 1 岁以上：杜冷丁 1 mg/kg/次 im 术前半小时 非那根 1 mg kg/次 im 东莨菪硷 0.01 mg/kg/次 im 对于心脏手术：吗啡 0.1-0.2 mg/kg/次 im 3、注意事项、（1）新生儿不用镇静及镇痛药，（2）1 岁以内小儿禁用杜冷丁。5（四）麻醉用具准备 1、吸 O2面罩 盖住口鼻为标准，2、喉镜 直喉镜、弯喉镜。3、气管导管 年龄+（16 18）=导管法制号 导管内经（mm
5、）=年龄（y）/4+4.0（适用于 1 岁以上）导管长度：鼻翼至耳垂长度再加 2 4cm 或：年龄 1/2+12=导管合适长度（cm）4、贮气囊 新生儿 500 毫升（容积）1 3y 1000 毫升（容积）3y 以上 2000 毫升（容积）成人 3 5 升（容积）5、其它 保温措施：电热毯、复温毯、自动调节体温的红外线灯。6 三、三、小儿麻醉的各种监测：小儿麻醉的各种监测：（一）呼吸监测 1、一般观察：（1）呼吸运动的观察（2）呼吸音的监听（3）粘膜、皮肤颜色的观察 2、呼气末 CO2测定 3、脉搏血氧饱和度监测 4、经皮氧分压监测 5、血气分析；检查通气功能，氧合情况及酸硷状态 血气与成人不
6、同血气与成人不同 PaO2 SaO2 PaCO2 小儿 62 95 28 成人 80 95 40 7（二）血流动力学监测 1、一般监测（1）心脏听诊（包括心前区或食道听诊）（2）无创血压测定（常用立式血压表、电血压表）（3）心电监测（应记住以下原则）1）除迷走 N 受刺激或缺 O2引起的心动过缓外，婴幼儿麻醉中出现的心律失常很少需要药物治疗。2）心电图正常不说明心排血量正常，麻醉中缺 O2，在 N 严重损害之前心电图也可能无明显变化。3)婴儿正常心电图常显示心室优势（R），导联 R 波较大，心电轴右偏，而出生第一周的新生儿 QRS 电轴正常为+135。，一个月者为+100。，6 个月者+65。
7、2、特殊监测（1）中心 V 压（cvp）的测定：小儿 CVP 随年龄的增长变化较大，正常小儿 310cmH2O。小儿麻醉中 CVP 可以指导：1）严重脱水的扩容 2）长时间手术估计血容量 3）血管容量快速改变的补液 4）循环功能不稳定（如先心病患儿的手术）（2）有创性动脉压监测 适应症：1）术中有大量失血或失液者 8 2)血 压 波 动 剧 烈（嗜 铬 C 瘤）3）需 要 长 时 间 控 制 性 降 压 4）术 中 或 术 后 需 密 切 监 测 血 气 变 化 者 穿 刺 部 位：桡 A、股 A、肱 A、足 背 A、新 生 儿 脐 A （3）肺 动 脉 压 测 定 （4）经 食 道 超 声
8、心 动 图（T E E）（三）体 温 监 测 反 映 中 心 温 度；腋 下、食 道、直 肠、膀 胱 反 映 下 丘 脑 温 度：鼻 咽 部、鼓 膜 对 于 婴 幼 儿 手 术 室 温 度 在 2 60C 左 右 方 能 维 持 小 儿 正 常 体 温 （四）肾 功 能 监 测 1、尿 量：小 儿 正 常 尿 量 1 2 毫 升/k g/h 小 儿 每 小 时 尿 量 2 0毫 升，婴 儿 1 0 毫 升，提 示 肾 功 能 正 常。2、尿 色：婴 幼 儿 尿 色 清 而 透 明 3、比 重 与 渗 透 压 新 生 儿 尿 比 重 较 低 1.0 0 6 1.0 0 8。1 岁 后 接 近 成
9、 人 水 平 1.0 1 0 1.0 2 5，2 个 月 以 内 小 婴 儿 渗 透 压 低 于7 0 0 m m o l/L，而 年 长 儿 可 使尿 浓 缩 大 于1 3 0 0 m m o l/L，（比 重 1.0 2 0）见 于 脱 水，肾 糖 尿、心功 能 不 全 等。9 4、酸碱度 PH 值范围 5.07.0，最低 4.4,最高可达 8.2。（五）脑监测 1 脑电图 2、无创血氧饱和度 3、经颅多普勒超声（TCD）（六）代谢的监测 1、血糖：婴儿易发生低血糖，尤其是早产儿或母体有糖尿病者，更应定时测定血糖。如低于 40mg%，则应输注葡萄糖。（或血糖低于 2.78mmol/L 时）
10、2、血钙 小儿正常体内总血钙 4.45.4mmol/L，游离钙 2.052.35mmol/L（七）失血量的测定：小儿血容量占体液的 810%（成人占 68%）小儿全身血量，2y 以上体重（kg）70 毫升，2y 以下体重（kg）80 毫升，新生儿体重（kg）85 毫升，早产儿 kg 100 毫升，除等量输血外，可再输入体重（kg）20 毫升，慢滴、如超出此量易出现肺水肿、心衰。（八）肌松监测 1、神经刺激器 2、加速度仪 3、肌电图仪 10 四、四、各种麻醉方法：各种麻醉方法：（一）全身麻醉：1、手术范围：适用于各科手术 2、麻醉诱导：（1）吸入诱导：1“偷麻”诱导；2“哄骗”诱导；3“按麻”
11、诱导。常用药：（N2O 安氟醚 异氟醚 七氟醚 地氟醚）+O2 （2）静脉诱导：1 2.5%S P（1.2 5%S P 2 y以内）+肌松剂；2 安定 +肌松剂 3 2.5%-O H +安定 4 P r o p o f o l +肌松剂 3、气管插管：1 插管时儿头不必过度后仰，一般不用管芯，或导管软时仅用细管芯。2 操作要尽量轻巧，小儿喉头最狭窄处在环状软骨水平，声门下覆盖着疏松结缔组织，粘膜脆弱，容易发生副损伤造成水肿，这也是小儿气管插管较严重并发症。3 小儿总气管短，内经细，导管的插入深度及内经必须合适，因声门至隆突的距离在新生儿仅4 c m，所以插入深度通常以导管前端将超过胸骨缘为宜。
12、4小婴儿幽门肥大需特殊准备，术前胃内可滞留1 0 0毫升以上的胃液。麻醉前应用胃管抽吸，以免误吸。11 4、麻醉维持：（1）气管插管后保持自主呼吸；（2）间断正压通气；（3）麻醉深浅判断；（4）苏醒期处理；（5）小儿对肌松剂的反应特点。（一）基础麻醉+局麻 1、基础麻醉：（1）适应症：1 配合局部浸润麻醉及局部 N 阻滞的短小手术；2 配合腰麻及硬膜外阻滞；3 拆换石膏或较长时间换药；4 用于抗破伤风之痉挛；5 作全身麻醉前之基础麻醉。12 2禁忌症：1上呼吸道感染，肺部感染；2肠梗阻腹胀未经减压患儿饱食后；3严重贫血，心脏病患儿慎用；43个月以内婴儿及度营养不良,严重脱水，休克患 儿不用；5
13、口腔，下颌或痉挛缩及颈部手术，易引起喉痉挛者；6肝肾功能严重损伤的患儿；7肛门手术直肠喉反射。13（3）麻醉方法：2.5%SP 溶液 20mg/kg（即 2.5%SP 0.8 毫升）肌注臀肌深部，注药后约 5分钟入睡，约深睡 1 小时，以后嗜睡约 2 小时，较大儿童以不超过 0.5g 为度，以后追加半量，重复用药时可注入三角肌内，手术必须在完全可靠的局部麻醉下进行。（4）麻醉过程：5 分钟 510 分钟 1 小时 1-2 小时 注药 入睡 深度睡眠 变浅 苏醒 诱导阶段 睡眠阶段 基础麻醉阶段 苏醒阶段 基础麻醉时眼部征象 深度 征象 睡眠阶段 基础麻醉阶段 苏醒阶段 一般情况 对刺激有反应
14、安静对刺激反应弱 渐动 眼脸张力 减弱 极度松弛 渐紧张 瞳孔 大 缩小 渐恢复 眼球活动 存在 微动迟顿或固定正中 动度渐强 睫毛发射 存在 迟顿或消失 渐恢复 对光反射 有 渐弱至消失 渐趋灵敏 14（5）注意事项：1 注药后，麻醉者不能离开病儿；2 保持呼吸道通畅注意胃液反流，即时吸痰。；3 严密观察呼吸、脉搏、血压的变化（年龄越小呼吸抑制越多见）；4 遇有喉痉挛者除即时吸痰外，要加压给 O2，如不缓解可分次给小量冬眠合剂，必要时给琥珀酰胆碱（肌松剂），行气管插管。5 术后转送过程中及回到病房，注意应仰卧位或头侧卧位，以保持呼吸道通畅。2、局麻：普鲁卡因 （1）局部浸润一次量不超过 15
15、 20mg/kg（2）神经阻滞 2%；（3）皮肤浸润 6 个月以下 0.25%，6 个月以上 0.5%（4）胸膜、纵隔肌膜下，腹腔肠系膜浸润 0.25%；（5）烧伤自体植皮取皮 0.25%。利多卡因：（1）神经阻滞 11.2%，（一次量 810mg/kg）（2）皮肤浸润 0.51%15（三）氯胺酮分离麻醉：1、适应症：（1）一般短小手术；（2）烧伤患儿清创切痂植皮及体表手术；（3）小儿诊断性检查；（4）小儿眼科手术；（5）复合其它麻醉。氯胺酮与 r OH 复合麻醉：1）、可降低血 K+，2）、可避免心律失常。氯胺酮与 Innovar 合用：不增加喉咽部的应激性，有稳定植物神经功能作用。氯胺酮与
16、安定合用：可减少氯胺酮的不良反应。2、用药方法：4 6mg/kg im，1 2mg/kg iv 以后追加半量。如与其它药合用时，先给其它药入睡后再给氯胺酮。（四）腰麻：1、解剖生理特点：小儿脊髓与蛛网膜的位置较成人低，于出生时终止于第三腰椎，1 岁后上升至第一腰椎，5-6 岁脊髓位置和成人完全一致。小儿脊柱平直。新生儿时期完全没有成人脊柱的正常生理弯曲，待 5-6 岁以后，这种弯曲度被韧带所固定，麻醉平面控制远较成人困难。蛛网膜下腔血管特别丰富，脑脊液循环较快，使麻醉药易干排泄，麻醉阻滞时间比成人缩短。16 2、麻醉用具与药物计算 穿刺针：用 22 号，长度 4-5cm；药物计算：常用药 5%Procaine+0.25%Dicaine 混合重比重溶液 2 毫升/支，或 0.75Bupivacine 2 毫升+10%葡萄糖 1 毫升=3 毫升 按年龄体重给药：（按普鲁卡因量计算）6y 以下：体重 kg0.05 毫升=腰麻剂量（毫升）6y 以上：(1)年龄0.2 毫升(10mg)+体重 Kg0.05 毫升(2.5mg)/2=腰麻剂量(毫升);(2)年龄的 1/10+体重 Kg 的 1/40
