1、循 证 医 学 公共卫生与热带医学学院公共卫生与热带医学学院 流行病学系流行病学系 江晓玲江晓玲 博士，副教授，硕导博士，副教授，硕导 EmailEmail：jxlxlfimmu jxlxlfimmu 循证医学的概念循证医学的概念 循证医学的特点循证医学的特点 循证医学的产生循证医学的产生 主要内容主要内容 循证医学实践的步骤和循证医学实践的步骤和系统评价系统评价 循证医学的概念循证医学的概念 临床案例 患者女，患者女，6565岁。岁。主因主因右侧肢体无力，说话不清右侧肢体无力，说话不清3.5 3.5 小时入院。小时入院。查体：查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，神志清楚，不
2、完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力右侧肢体肌力2 2级。级。既往既往高血压病史高血压病史1515年。年。辅助检查：辅助检查：急诊头颅急诊头颅CTCT显示无出血和其他异常密度影。显示无出血和其他异常密度影。诊断：脑卒中 脑出血脑出血：促凝治疗促凝治疗 脑栓塞脑栓塞：溶栓治疗溶栓治疗 脑卒中包括脑卒中包括 融栓药 t-PA NOT TO USE TO USE 寻找证据：寻找证据：检索了检索了 Cochrane Cochrane 图书馆光盘的系统图书馆光盘的系统评价及近两年的评价及近两年的MEDLINEMEDLINE资料作为补充。资料作为补充。结果显示：结果显示：颅内出血的风险：颅内出
3、血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组溶栓治疗组高于未溶栓组4 4倍倍 死亡或残疾的危险：死亡或残疾的危险：6 6小时内使用溶栓治疗者小时内使用溶栓治疗者3 3个个月后死亡或残疾的危险降低月后死亡或残疾的危险降低17%17%，3 3小时内溶栓者似小时内溶栓者似乎更有效。乎更有效。作者结论：作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。关于关于t t-PAPA：提示：提示3 3小时内使用效果较好，小时内使用效果较好，6 6小时内使小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。用应限于条件较好
4、的医疗中心，并慎重地选择病人。评价证据：查出的系统评价已进行了证据评价，故评价证据：查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。可直接进入下一步。具体应用证据：具体应用证据：1 1结合病人情况，可考虑静脉应用结合病人情况，可考虑静脉应用t t-PAPA，剂量不要过大。剂量不要过大。2 2如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症症 3 3医生将意见告诉了病人及家属，由于考医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担忧出血的风险，病人方面选择了放虑到价格昂贵和担忧
5、出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。弃溶栓治疗。临床医生 最正确诊疗效果 最正确证据 病人 求新寻证 科学决策 生病就医 循证医学实践示意图 最正确证据 Evidence-based Medicine(EBM)指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的根科学依据，任何决策需建立在科学证据的根底之上。底之上。这些科学证据也应该是当前最正确的证据。这些科学证据也应该是当前最正确的证据。一、循证医学的概念 1EBM概念的核心思想：证据 最正确证据：来自于设计合理、方法严谨最正确证据：来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告。如医
6、学期刊的研究报告，的临床研究报告。如医学期刊的研究报告，以及对这些研究所进行的系统评价。以及对这些研究所进行的系统评价。病人：病人生了病要去找医生医治；病人：病人生了病要去找医生医治；医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的假设干疑难问题，要卓有成效地解决病人的假设干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；掌握新技能；证据：要去开掘和掌握当前研究的最正确证据：要去开掘和掌握当前研究的最正确证据。证据。2概念的三个组成
7、部份 循证医学的概念循证医学的概念 循证医学的特点循证医学的特点 循证医学的产生循证医学的产生 主要内容主要内容 循证医学实践的步骤和循证医学实践的步骤和系统评价系统评价 一循证医学产生的背景 1.1.信息与网络的迅猛开展信息与网络的迅猛开展 2.2.人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化 3.3.临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起 4.4.临床经济学的开展对临床实践提出新的要求临床经济学的开展对临床实践提出新的要求 5.5.临床医生开始意识到，单凭推理或理论来指临床医生开始意识到，单凭推理或理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临
8、床实践中不一定真正有效。效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。例例1 1：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效：阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至8080年代年代初期仍有较大的争论。为此，欧美等多国组织了初期仍有较大的争论。为此，欧美等多国组织了ISISISIS-2 2多中心临床试验，观察了多中心临床试验，观察了17,00017,000例病人，例病人，结果证实口服阿司匹林结果证实口服阿司匹林162.5mg/d162.5mg/d4 4周周可显可显著降低著降低AMIAMI患者发生心肌梗死后患者发生心肌梗死后3535天的病死率，减天的病死率，减
9、少非致命性再梗死。少非致命性再梗死。19881988年，年，ISISISIS-2 2多中心临床试验结果发表后，多中心临床试验结果发表后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMIAMI，使，使用率高达用率高达70708080，AMIAMI的临床治疗水平无疑大大的临床治疗水平无疑大大提高。提高。例例2 2：受体阻滞剂与充血性心力衰竭受体阻滞剂与充血性心力衰竭：药理学实验证明，药理学实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。单中心、收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。单中心、多中心临床实验却肯定了多中心临床实验却肯定了 受
10、体阻滞剂的疗效，使受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用临床决策由不用 受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂转为合理使用 受体受体阻滞剂。阻滞剂。1948年：年：第一篇临床对照试验结果在英国发表，第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了确定了链霉素治疗结核的疗效链霉素治疗结核的疗效。1972年年Cochrane：随机对照试验随机对照试验(RCT)的证据的证据比任何其他证据更为可靠。比任何其他证据更为可靠。1976年年Glass：Meta-analysis 1987年年Cochrane：RCT系统评价系统评价 1992年年Gordon Gyuatt:正式提出循证医学的正式提出循证医学的概念。概念。二循证
11、医学开展史 1992年年 在在JAMA杂志上发表系列总结性文献，杂志上发表系列总结性文献，如如:Evidence-Based Medicine-A new Approach to Teaching the Practice of Medicine.Evidence-based Medicine Working Group.JAMA,1992,268(17):2420-2425 在英国伦敦成立了以已故临床流在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家行病学家Cochrane的名字命名的的名字命名的 “Cochrane中心中心。Archie Cochrane(1909-1988)Cochrane 组织标志
12、组织标志 1993年年10月，正式建立了世界范围的月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网。协作网。1995年以后，年以后，国际上著名的医学期刊，如国际上著名的医学期刊，如?The New Eng1and Journal of Medicine?The Lancet?等纷纷发表有关等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股一股EBM的热潮。的热潮。2000年，年，Sackett DL提出循证医学的定义提出循证医学的定义 Evidence based medicine is the conscientious,explicit,and
13、judicious use of current best evidence for clinicians in making decisions about the care of individual patients.The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical experience with the best available external clinical evidence from systematic research.(By David Sackett,MD,Pi
14、oneer of the EBM)慎重、准确和明智地应用当前所能获得慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的最好研究证据研究证据，同时结合，同时结合临床医生临床医生的的个人专业技能和多年临床经验，考虑个人专业技能和多年临床经验，考虑病病人人的价值和愿望，将三者完美地结合，的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。制定出病人的治疗措施。David Sackett(2000)中国中国Cochrane中心中心 1996年年7月月，正式在四川大学华西医院正式在四川大学华西医院原华西原华西医科大学附属第一医院医科大学附属第一医院开始筹建；开始筹建；1997年年7月获卫生部认可；月获卫生部认
15、可；1999年年3月经国际月经国际Cochrane 协作网正式批准注协作网正式批准注册成为国际册成为国际Cochrane协作网的第协作网的第15个中心；个中心；该中心是亚洲和中国的第一个该中心是亚洲和中国的第一个EBM/Cochrane 中心中心。循证医学中的证据之一循证医学中的证据之一 Cochrane systematic review(CSR)很重要的用户是各国政府的卫很重要的用户是各国政府的卫生决策机构。如：英国的国家医学研究会，生决策机构。如：英国的国家医学研究会，美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所，美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所，澳大利亚的国立卫生研究会等。澳大利亚的国立卫
16、生研究会等。药厂使用药厂使用CSR是近年出现的新趋势。是近年出现的新趋势。广阔临床医师、高年级医学生、基层卫生保广阔临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是健工作者是CSR最大的用户群。最大的用户群。三循证医学应用简况 1 CSR在政府决策在政府决策中的应用中的应用 澳大利亚利用澳大利亚利用CSR结果制定了结果制定了晚期乳癌的晚期乳癌的治疗治疗指南；指南；英国有关英国有关中风中风病房的病房的CSR影响了英格兰地影响了英格兰地区的卫生政策；用区的卫生政策；用CSR结果帮助制定了结果帮助制定了防防治骨质疏松治骨质疏松的国家指南；制定了医疗保险的国家指南；制定了医疗保险政策；政策；在加拿大、美国、荷兰等国家，许多国家在加拿大、美国、荷兰等国家，许多国家的治疗指南的制定者都以的治疗指南的制定者都以CSR为依据。为依据。2 2 CSRCSR在临床实践中的应用在临床实践中的应用 丹麦根据丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了大量人、物和财力。波检查的规定，节约了大量人、物和财力。印度利用印度利用CSR建立了防治失明的国家工程评价建立了防治失明
