1、感染性心内膜炎病人的护理感染性心内膜炎病人的护理 infective endocarditisinfective endocarditis，IEIE 福建医科大学护理学院福建医科大学护理学院 胡荣胡荣 健康之路健康之路20220428 蹊跷的发烧蹊跷的发烧 :/xiyou tv/v-68c99d4e-a217-11e0-89a1-001e0bd5b3ca.html 2022年9月26日江苏省的陈先生开始莫名其妙的发烧长达一个月，在医院经过治疗之后仍然高烧不退，辗转几家医院检查过之后 教 学 目 标【掌握掌握】感染性心内膜炎的临床表现和护理措施。感染性心内膜炎的临床表现和护理措施。【熟悉熟悉】感
2、染性心内膜炎的病因及治疗要点。感染性心内膜炎的病因及治疗要点。【了解了解】感染性心内膜炎的实验室检查、诊断要点。感染性心内膜炎的实验室检查、诊断要点。感染性心内膜炎：指细菌、病毒、真菌、感染性心内膜炎：指细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心瓣膜或临近大血管内膜炎症。心瓣膜或临近大血管内膜炎症。特征：特征：局部局部赘生物赘生物形成形成 一、疾病概述 瓣膜瓣膜为最常受累部位为最常受累部位，先天或后天性的病变，先天或后天性的病变 处，心腔壁或人造瓣膜周围组织处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.赘生物赘生物 血小板、血小板、纤维素团块，纤维素团块，
3、大量微生物、大量微生物、少量炎症细胞。少量炎症细胞。有赘生物的瓣膜 约占住院病人的1 青年患者占多数，且男性病人较多 有根底心脏病者多 亚急性较急性多，约占2/3 发病情况 近年感染性心内膜炎根底病因及致病病原体已发近年感染性心内膜炎根底病因及致病病原体已发 生了变化生了变化 复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患 新出现的院内心内膜炎新出现的院内心内膜炎:心血管介入心血管介入,静脉高营养静脉高营养,起搏器起搏器,透折分流等透折分流等 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病因：细菌性，衣原
4、体性，霉菌性 病程：急性、亚急性病程：急性、亚急性 累及瓣膜性质：自体瓣膜累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)(NVE)，人工瓣膜，人工瓣膜(PVE)(PVE)发病部位：左心发病部位：左心IEIE，右心，右心IEIE 分类 临床常用分类及特点临床常用分类及特点 急性心内膜炎急性心内膜炎 亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者的心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎 中毒病症中毒病症 病程进展病程进展 感染迁移感染迁移 主要病原体主要病原体 亚急性亚急性IEIE 轻轻 数周或数月数周或数月 少见少见 草绿色链球菌草绿色链球菌 明显明显 进展
5、迅速进展迅速 多见多见 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 急性急性IEIE 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 主要致病菌为：主要致病菌为：链球菌链球菌,主要是草绿色链球菌主要是草绿色链球菌(占占30%30%-65%)65%)、亚急性、亚急性IEIE中中70%70%-80%80%由其所致；葡萄球由其所致；葡萄球菌菌(占占25%)25%)，急性，急性IEIE中金葡菌超过中金葡菌超过50%50%混合感染：多见于人工瓣膜混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见近年自体瓣膜也常见 霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者药瘾者 其他病原微生物感染罕见其他
6、病原微生物感染罕见 病因 发病机制发病机制 急性急性-不明不明 主要累及正常瓣膜，主要累及正常瓣膜，约约50%50%-60%60%，主动脉瓣主动脉瓣常见常见 大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动 急性感染病灶，常发生于败血症病程中急性感染病灶，常发生于败血症病程中 病原毒力强病原毒力强 大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程 血流动力学因素血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜病变非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 亚急性亚急性相关因素相关因素 菌血症菌血症 病原微生物侵入血流
7、导致菌血症是必要因素病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素 大多与医源性大多与医源性有关：据报道有关：据报道4%4%-49%49%的的IEIE由介入操由介入操作引起作引起;其他如拔牙其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查管镜等器械检查 外科感染外科感染 静脉药物成瘾者静脉药物成瘾者 心管疾病与其他易患因素心管疾病与其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流 动力学改变，是动力学改变，是IEIE发生、开展的根底发生、开展的根底 常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二常见病有：风心病，先心病，退行性心脏
8、病，二 尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜 病源微生物感染环节病源微生物感染环节 血流动力学改变导致心血管内膜的损害：血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血存在血 液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差。腔道间有较高的压力差。无菌性血栓性心内膜炎：无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘内皮受损所致无菌性赘 生物生物 ，病原微生物定居。，病原微生物定居。赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数与细菌数 量及粘附力有关。量及粘附力有关。常累及的心瓣膜为二尖瓣常累及的
9、心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣其次是主动脉瓣,三三 尖瓣及肺动脉瓣尖瓣及肺动脉瓣 虽虽6%6%-24%IE24%IE有先心病根底有先心病根底,但房缺极少发生但房缺极少发生IEIE 肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生 二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IEIE 最常见的易患因素最常见的易患因素 发病特点发病特点 发热：见于发热：见于95%95%以上患者，为驰张热以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过3939 伴随病症：疲乏、头痛、肌肉关节痛伴随病症：疲
10、乏、头痛、肌肉关节痛 病症病症 心脏杂音：见于心脏杂音：见于90%90%患者，且杂音易变患者，且杂音易变 周围体征周围体征：动脉栓塞：约动脉栓塞：约5%5%-30%,30%,见于任何器官组织见于任何器官组织 感染的非特异体征感染的非特异体征 脾大：脾大：30%30%患者，与病程有关患者，与病程有关 贫血：为轻、中度贫血：为轻、中度 体征体征 瘀点瘀点 指趾甲下线状出血指趾甲下线状出血 OslerOsler结节结节 RothRoth斑斑 JanewayJaneway损害损害 体征体征 瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。OslerOsler结节：亚急性常结节：亚急性常见，
11、在指和趾垫出现见，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色的豌豆大的红或紫色痛性结节；痛性结节；指趾甲下线状出血指趾甲下线状出血 JenewayJeneway损害：为手掌和足底损害：为手掌和足底直径直径1 14mm4mm的出血性红斑，的出血性红斑，主要见于急性者。主要见于急性者。Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。心脏：心衰心脏：心衰(首位死因首位死因)，心肌脓肿，心包炎，心肌脓肿，心包炎，心肌炎心肌炎 细菌性动脉瘤：较少见，约细菌性动脉瘤：较少见，约3%3%-5%5%转移性感染：急性者常见转移性感染：急性者常见(金葡菌及念珠菌金葡菌及念珠菌)神经系统：约神经系统：约30%;30%;脑栓塞
12、，脑膜炎，脑出血，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 并发症并发症 1 1血培养：最重要的诊断方法血培养：最重要的诊断方法 ，9595阳性率阳性率 未经治疗亚急性患者，第一日间隔未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h1h采血采血1 1次，共次，共3 3次；次；如无细菌生长，第如无细菌生长，第2 2日采血日采血3 3次后，开始治疗次后，开始治疗 已使用抗菌素者，停药已使用抗菌素者，停药2 2-7 7天，不发热时采血天，不发热时采血 急性者，于急性者，于1 1-2h2h内采内采2 2-3
13、 3次血后开始治疗次血后开始治疗 血标本量要足，必要时行特殊培养血标本量要足，必要时行特殊培养 确诊确诊IEIE，需同一病原体，需同一病原体2 2次以上阳性结果次以上阳性结果 尿液尿液 血液血液 辅助检查辅助检查 2 2免疫学检查免疫学检查 免疫球蛋白异常：免疫球蛋白异常：IgGIgG，IgMIgM升高升高 类风湿因子约类风湿因子约50%50%呈阳性呈阳性 80%80%-90%90%免疫复合物阳性免疫复合物阳性 3 3超声心动图：诊断赘生物特异超声心动图：诊断赘生物特异 经胸经胸UCGUCG准确率为准确率为50%50%-60%60%，而食道超声那么高，而食道超声那么高达达90%90%-100%
14、100%主要诊断标准主要诊断标准-A A 次要诊断标准次要诊断标准-B B 诊断要点 Duke 诊断标准诊断标准 2A 1A+3B 5B 主要诊断标准主要诊断标准 2 2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌；型的感染性心内膜炎致病菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准次要诊断标准1 1 根底心脏病或静脉滥用药物史；根底心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温发热，体温3838；血管现象；血管现象；免疫反响阳性。免疫反响阳性。次要诊断标准次要诊断标准2 2 血培养阳性，但不符
15、合主要诊断标准；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合感染性心内膜炎，超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。但不符合主要诊断标准。抗微生物药物治疗原那么抗微生物药物治疗原那么 治疗要点 早给有效药物早给有效药物 选用杀菌药物：药敏试验选用杀菌药物：药敏试验 剂量应足够：可测剂量应足够：可测MICMIC指导，指导，4 48 8倍以上体倍以上体 外有效杀菌浓度外有效杀菌浓度 静脉用药：静注或快速滴注静脉用药：静注或快速滴注 长疗程：至少长疗程：至少6 68 8周周 药物选择药物选择 根据药物敏根据药物敏感试验感试验 首选青霉素首选青霉素 联合用药联合用药 真菌感染者
16、选两性霉素真菌感染者选两性霉素B B 一般发生于停药一般发生于停药6 6周以内周以内 复发率约复发率约5%5%-10%10%，再感染率约再感染率约2%2%-8%8%IE的复发与再感染 国外：国外：5 5年生存率约年生存率约40%40%-90%90%，但有，但有15%15%-25%25%并心衰并心衰 或脑梗后遗症生活质量差或脑梗后遗症生活质量差 预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患 者，就诊前病程者，就诊前病程1 1月以上；或由葡萄球菌、革兰氏月以上；或由葡萄球菌、革兰氏 阴性杆菌、霉菌所致阴性杆菌、霉菌所致 影响预后重要因素：影响预后重要因素：心功能状态心功能状态 预 后 瓣膜置换术后发生率约瓣膜置换术后发生率约10%10%按发生在移植后按发生在移植后6060天为界分为天为界分为 早期人工瓣心内膜炎：早期人工瓣心内膜炎：606060天，由短菌血症所致天，由短菌血症所致 最常累及最常累及主动脉瓣主动脉瓣 人工瓣膜心内膜炎 诊断诊断 术后发热术后发热 出现新杂音出现新杂音 脾大或周围栓塞征脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少血培养同一种
