1、 危重症手足口病诊治中的一些思考危重症手足口病诊治中的一些思考 唐山市妇儿医院唐山市妇儿医院 庞保东庞保东 pangbaodong163 pangbaodong163 前 言 儿童手足口病 已经成为疾病预防控制系统和儿科医师，尤其是儿童重症医学专科医师都需要面对的重要问题 该病每年4至7月间在全国各地发生，并造成多例婴幼儿死亡 EV71感染后神经系统并发症比例特别高，脑干脑炎与脑疝致交感神经相对亢奋，导致神经源性肺水肿(neurogenicpulmonary edema，NPE)、循环功能衰竭 我国卫生部已经发布了相关指南或共识，但无论机制还是治疗方案仍然存在诸多争议 分分2个方面讲个方面讲
2、重症手足口病发病机制、危重症预警、治疗重症手足口病发病机制、危重症预警、治疗相关问题，相关问题，个人认识个人认识原那么仍然执行原那么仍然执行我国卫生部指南我国卫生部指南 呼吸机使用。呼吸机使用。强调几个问题：1、强化对?手足口病预防控制指南2022版?、?肠道病毒(EV71)感染诊疗指南2022年版?、?肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识?的学习培训，尤其是一线临床医生应该熟练掌握。假设国家卫生部有新的修订，那么需及时学习跟进措施 2、要建立或加强县市级以上HFMD诊治专家组作用。开展对口支援救治工作。从2022年HFMD的发病数比2022年下降9.15%而病死数下降43.
3、95%的数据来看，县市以上组建专家组是必要的。3、县市级以上卫生行政部门要按当地医疗技术力量，有几家作为该市县HFMD的定点收治机构，使得重症早期病例即2022年版的第2期得到及时、正确的救治。假设发现病程较晚已进入第3期，请示专家组指导施救，待病情稳定后和允许的条件下再转入定点收治机构，进一步抢救施治，直到恢复。减少病死率。4、有条件的单位开展病原学血清型、基因型和基因亚型检测，但仍需确保正确采集标本，送当地疾病控制中心指定实验室，以跟踪流行病毒株，判定是否有突变株开展为新的优势株或有新的优势病毒株在流行，以推断疫情走向。5、临床接诊单位必须要做好HFMD的分诊、分区留观，最大可能防止发生医
4、院内的交叉感染。包括护理和病区管理，减少陪护人员。6、临床对重症患者采取治疗措施中有争议的问题可通过多中心临床研究，尤其随机对照研究取得较为一致的意见来修改或补充入今后的专家共识。重症手足口病发病机制探讨 手足口病是一种主要表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹的急性传染病，大多呈良性临床过程，但少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等重型 EV71的嗜神经性：EV71和典型的嗜神经病毒脊髓灰质炎病毒同属小核糖核酸病毒科，随着脊髓灰质炎病毒在全球范围内逐渐被灭绝.EV7l已成为最重要的嗜神经病毒 脊髓灰质炎病毒能够通过受损的血脑屏障或沿周围神经轴突逆向转运的方式侵入中枢神经系统
5、 病变部位及病理变化：EV71可以引起比脊髓灰质炎病毒更为广泛的中枢神经系统病变，尤以脑干和脊髓为显著，其次炎症和损伤还可见于下丘脑、齿状核和大脑运动区皮质，而少见于背侧根神经节。EV7l所致的中枢神经系统病理改变包括神经细胞变性、坏死、噬神经细胞现象；病灶有组织水肿、中性粒细胞和淋巴细胞浸润、胶质细胞灶状增生、神经轴突和相关的炎性细胞内可以检测到病毒的抗原或核酸。影像学改变：典型 EV71脑炎表现为T2相脑干后部的高信号 广泛的灰质和白质的炎症和损伤。神经元性肺水肿发生机制 中枢神经系统损伤：病毒侵犯中枢神经系统是NPE的发病根底，侵犯部位于脑干下部的血管舒缩中枢和呼吸中枢，亦可累及下丘脑或
6、颈段脊髓，这些部位的核团损伤导致了交感神经活动明升高，儿茶酚胺类物质如肾上腺素、去甲肾上腺素等大量释放。儿茶酚胺具有三方 面的作用：(1)直接引起全身性和或肺性高血压，使肺静水压增高、肺血管内皮损伤，液体漏出甚至出血，形成肺水肿；(2)诱导心肌细胞凋亡，产生心肌损害，最终导致左心衰，促进肺水肿 (3)儿茶酚胺还可以刺激一氧化氮合成酶产生大量NO，NO增加氧自由基，使肺的毛细血管通透性增加，进一步加重肺损伤。2急性左心衰：关于EV7I所致肺水肿患儿是否存在心力衰竭以及心力衰竭在肺水肿发生开展过程中的作用还存在许多争议 3细胞因子释放与免疫反响异常：脑干脑炎合并肺水肿患者体内IL-10，IL-13
7、和IFN-的水平显著升高，而外周血中CD4+T细胞、CD8+T细胞和自然杀伤(NK)细胞减少。增高的IFN-和IL-13可以增加肺血管的通透性，从而促进肺水肿的形成。免疫细胞减少可能与病毒感染所诱导的凋亡有关，降低的细胞免疫又进一步导致了病毒去除的障碍，从而促进疾病进展。中枢神经系统也有与外周血相类似的表现，在脑炎合并肺水肿的患儿，其脑脊液中炎性因子IL-1水平较仅有脑炎的患儿明显升高。临床分期临床分期 根据发病机制和临床表现将根据发病机制和临床表现将EV71EV71感染分为感染分为5 5期期 第第1 1期期手足口出疹期手足口出疹期：发热，手、足、口、臀等部位出疹发热，手、足、口、臀等部位出疹
8、斑丘疹、丘疹、斑丘疹、丘疹、小疱疹小疱疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。病例在此期痊愈。复习2022年卫生部指南 第第2 2期期神经系统受累期神经系统受累期 少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程多发生在病程1 1-5 5天内天内 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐
9、、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力肢体抖动、急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎病症体征脊髓炎病症体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常。检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。可痊愈。临床分期临床分期 临床分期临床分期 第第3 3期期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期：多发生在病程：多发生在病程5 5天内。天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能
10、失调或交感目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为神经功能亢进有关，亦有认为EV71EV71感染后免疫性损伤感染后免疫性损伤是发病机制之一。此期病例属于手足口病重症病例危是发病机制之一。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现并正确治疗，是降低病死率的关键。重型。及时发现并正确治疗，是降低病死率的关键。心率、呼吸增快心率、呼吸增快 出冷汗出冷汗 皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉 血压升高血压升高 血糖升高血糖升高 外周血白细胞外周血白细胞WBCWBC升高升高 心脏射血分数可异常心脏射血分数可异常 临床分期临床分期 第第4 4期期心肺功能衰竭期心肺功能衰竭
11、期：病情继续开展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎病情继续开展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0 0-3 3岁为主。岁为主。临床表现为心动过速临床表现为心动过速个别患儿心动过缓个别患儿心动过缓 呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环
12、衰竭等。出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。危重症手足口预警 神经系统临床表现 重症病例早期多以中枢神经系统受累临床分期为2期为主，包括脑膜脑炎、脑干脑炎、小脑炎、共济失调及急性缓和性麻痹。中国台湾Huang等报道手足口病并发脑干脑炎患儿的病死率为4.8%，神经系统后遗症的发生率为14.3%。神经系统受累的早期表现主要有以下几个方面。1.持续发热3d、热峰38.5、嗜睡：前瞻性研究说明持续发热3d、热峰38.5、嗜睡三大病症对判断手足口病患儿并发中枢神经系统并发症有较好的预测性。研究对
13、1500例手足口病就诊的患儿进行观察，发现脑脊液细胞数升高患儿持续发热3d、热峰38.5、嗜睡三大病症对预测神经系统并发 症有较高的敏感度(28%75%)、特异度(59%-89%)、阳性预测值(75%76%)和阴性预测值(50%59%)2四肢震颤或肌阵挛抽动：肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响。台湾学者的早期研究就提示四肢震颤或四肢肌阵挛抽动是神经系统受累的早期临床表现，尤其是在脑干脑炎的患儿最早期神经系统的临床病症就仅表现为四肢肌阵挛抽动 3.眼球异常运动游动或上翻：对脑干脑炎患儿单因素Logistic回归分析显示眼球异常运动游动或上翻与脑干脑炎的发生有关，是手足口病并发脑干脑炎的危险
14、因素。4急性肢体无力：急性肢体无力是手足口病并发急性缓和性麻痹的早期表现。病症可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围取决于神经系统受累的轻重及部位。心肺功能衰竭前期临床表现 出现心肺功能衰竭前期3期表现的病例属于手足口病重症病例向危重病例转。脑干损伤时同时全身炎症反响可引起心肺功能衰竭。患儿出现外周血管收缩 面色发白、四肢发凉、出冷汗、皮肤湿冷等 心动过速、高血压等临床征象均提示交感神经亢进。此期的临床表现有呼吸异常 病情一旦进入心肺功能衰竭前期，假设未及时发现并积极正确处理，病情可在数小时内迅速进展到心肺功能衰竭期4期，以出现呼吸急促、咳粉红色泡沫或血性痰等肺水肿、肺出血以及持续血压降低甚
15、至休克等循环衰竭为主要临床特征，病死率很高。因此，及时发现心肺功能衰竭前期的临床表现，迅速正确治疗是减低病死率的关键。实验室检查 外周血象：重症病例在疾病早期的外周血象呈现白细胞升高 15.0109/L，分类以中性粒细胞占优势。重症手足口病病例危险冈素分析显示外周血白细胞增高是发生重症手足口病的危险因素。研究提示手足口病有神经源性肺水肿病例的外周血白细胞计数较有中枢神经系统受累末发生肺水肿病例高，前者白细胞17.5l09/L。白细胞升高是由于强烈应激反响，成熟池释放。高血糖：11例EV7l所致手足口病并发肺水肿的临床研究说明高血糖是手足口病发生肺水肿最重要的预测指标，肺水肿病例的血糖 8.3m
16、mol/L。这一结论在有关手足口病临床危险因素的分析研究中也得到了进一步印证。EV71核酸检测：危重症手足口病几乎均由EV71感染所致。因此，对明确为EV71的手足口病患儿应特别注意临床病情的密切观察，结合一些早期临床表现以及实验室检查，及早发现重症病例并采取干预措施。4胸部X线片：手足口病心肺功能衰竭前期或出现肺水肿时，X线胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，局部病例以单侧为著，后可快速进展为双侧大片阴影。手足口病病例胸部x线检查早期可为轻度间质改变，如肺纹理增粗、模糊，有问隔线和透光度下降等肺部渗出性影像学改变，头颅MRI：手足口病中枢神经系统受累时，头颅MRI检查对明确病变部位有很好的诊断价值。受累的延髓、脊髓的颈段、胸段、腰段常可以有T2信号增强，脑干中脑、桥脑及延髓交界处或延髓区常可见小斑片状异常信号影等。0500100015002000250001岁 02岁 03岁 04岁 05岁 06岁 07岁 08岁 09岁 10岁 11岁 12岁 13岁 14岁年龄组（岁）病例数（例）20082011年手足口病病例年龄分布年手足口病病例年龄分布 0200400600
