1、1 抗抗 菌菌 药药 物物 临临 床床 应应 用用 管管 理理 与与 药药 物物 应应 用用 评评 价价 青海省心脑血管病专科医院青海省心脑血管病专科医院 医务科医务科 2 加加 强强 医医 疗疗 机机 构构 抗抗 菌菌 药药 物物 临临 床床 应应 用用 管管 理理 3 医院减少或防止不合理使用抗感染药物的对策?抗菌药物临床应用指导原那么?卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医发卫医发【2004】285号号 4 20222022年年3 3月月1919日日 卫办医发卫办医发202220224848号号?关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知?加强围
2、手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理强抗菌药物临床应用的管理 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 5 20222022年年3 3月月2525日日 卫办医发卫办医发202220223838号号?卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知管理有关问题的通知?以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加类切口手术预防用药为
3、重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制药物临床应用预警机制 6 一加强围手术期抗菌药物一加强围手术期抗菌药物预防应用的管理预防应用的管理 -纠正当前过度依赖抗菌纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象药物预防手术感染的现象 7 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 1 1严格执行严格执行?抗
4、菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原那么那么?中关于预防用药指导原那么的有关中关于预防用药指导原那么的有关规定。规定。2 2围手术期的预防用药，参照围手术期的预防用药，参照?常见手常见手术预防用抗菌药物表术预防用抗菌药物表?选择用药。选择用药。8 围手术期抗菌药物应用究竟有无作用围手术期抗菌药物应用究竟有无作用 围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？外科围手术期抗菌药物使用问题外科围手术期
5、抗菌药物使用问题 全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGNScottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network 全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGNScottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network 11 外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染
6、，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。染。整个手术期间从切开皮肤到关闭切口保持血整个手术期间从切开皮肤到关闭切口保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际定植以前。立足未稳之际定植以前。12 切口分类是切口分类是 决定是否需要进行抗菌药物预防的决定是否需要进行
7、抗菌药物预防的重要依据重要依据,但手术切口确实切分类一般但手术切口确实切分类一般在手术后作出，外科医生在术前应进行在手术后作出，外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗预测，作为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。菌药物的依据。13 类 别 标 准 类清洁切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类清洁-污染 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类污染切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺
8、陷(如开胸心脏按压者 类污秽-感染 有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术 手术切口分类手术切口分类 14 预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物 一般清洁切口手术一般清洁切口手术 即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，常不需预防用抗菌
9、药物。术操作，常不需预防用抗菌药物。头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。除术等，大多无须使用抗菌药物。15 预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证 类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染时机增加创伤大、污染时机增加 涉及重要器官，一旦感染后果严重者如开颅、涉及重要器官，一旦感染后果严重者如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门
10、体静脉分流术、脾切除术等分流术、脾切除术等 类切口清洁手术病人有感染高危因素糖尿类切口清洁手术病人有感染高危因素糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄病，营养不良、免疫低下，高龄 类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术手术 16 预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证 类清洁类清洁-污染切口及局部污染切口及局部类污染类污染切口手术：切口手术：上、下呼吸道上、下呼吸道,上、下消化道、泌上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，
11、以宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。防用药。17 怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？18 围手术期选药的原那么围手术期选药的原那么 临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切切口类别和病人有无易感因素
12、口类别和病人有无易感因素，原那么上应选择相原那么上应选择相对广谱对广谱，效果肯定效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂杀菌剂而非抑菌剂)、平安平安及价格相对低廉的抗菌药物及价格相对低廉的抗菌药物 头孢菌素类抗菌药物为首选头孢菌素类抗菌药物为首选 头孢头孢2 2代对代对G+G+球菌和球菌和G G-杆菌都具有强的杀菌活性杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁特别适用于清洁-污染手术的预防污染手术的预防 19 围手术期预防用药的选择应注意：围手术期预防用药的选择应注意：氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用
13、于泌尿系手术 大环内酯类药属抑菌剂大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药一般不作为预防用药 20 围手术期预防用药的选择应注意：围手术期预防用药的选择应注意：病人对病人对-内酰胺类药物类过敏内酰胺类药物类过敏 G+G+球菌葡萄球菌、链球菌球菌葡萄球菌、链球菌克林霉素克林霉素 G G-杆菌杆菌氨曲南氨曲南 万古霉素一般不做为预防用药万古霉素一般不做为预防用药 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等，也可选用万古霉素或去甲
14、万古霉入、人工关节置换等，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。素预防感染。什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素给药时机与手术感染率的关系抗生素给药时机与手术感染率的关系 给药时间给药时间 定义与描述定义与描述 SSISSI发生率发生率 早期早期 手术前手术前2 2-2424小时小时 3.8%3.8%术前术前 手术前手术前2 2小时内小时内 0.6%0.6%术中术中 手术开始后手术开始后0 0-3 3小时小时 1.4%1.4%术后术后 手术开始后手术开始后3 3-2424小时小时 3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始
15、时使用 2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286 细菌污染细菌污染 定植定植 感染感染 一次性用药一次性用药 用药用药24h24h 用药用药4848 72 h72 h 数小时数小时 从从1010余小时余小时 到数到数1010小时小时 用药时机不同，用药期限也应有不同用药时机不同，用药期限也应有不同 首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键 应在手术开始前应在手术开始前202030 min30 min开始给药，保证在开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已到达有效浓度发生污染前血清及组织中药
16、物已到达有效浓度(MIC90)(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药应静脉给药,20,2030 min 30 min 内滴完内滴完,不宜放在大不宜放在大瓶液体内慢慢滴入瓶液体内慢慢滴入,否那么达不到有效浓度。肌否那么达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用和组织的药物浓度，不宜采用 围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法 25 抗菌药物用多长时间？抗菌药物用多长时间？26 围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法 手术时间较短手术时间较短(2(1500 ml)(1500 ml)，应给第个剂量，必，应给第个剂量，必要时还可用第次，如选用半衰期长达要时还可用第次，如选用半衰期长达7 78 h 8 h 的头孢曲的头孢曲松松,那么无需追加剂量那么无需追加剂量 27 围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法 接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2424小时小时，必要时延长至必要时延长至4848小
