1、侯侯 征征 抗菌药物合理使用法规及抗菌药物合理使用法规及指导原那么指导原那么 第四军医大学药学系第四军医大学药学系 第一局部第一局部 抗菌药物开展历史抗菌药物开展历史 1929 Alexander Fleming 发现青霉素 1939 Howard Florey 和 Ernst Chain别离获得青霉素，用于动物。1942 青霉素首次用于救治战伤 患者，拯救了 许多人 的生命。1950 大量抗生素用于临床。1935 磺胺的临床应用开创现代微生物治疗的新纪元 抗生素时代感染仍是 人类健康的主要“杀手 Emerging and re-emerging infectious diseases HIV
2、/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克-雅病疯牛病 大肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病 肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热 免疫抑制患者时机性真菌和呼吸道病毒性肺炎 细菌耐药愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA ESBL、ampC、SSBL、金属酶.MDR结核菌 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!第二局部第二局部 抗菌药临床应用现状抗菌药临床应用现状 8 1.1.批准生产抗菌药品种、品规过多批准生产抗菌药品种、品规过多 批准生产品种过多：约批准生产品种过多：约10001000个品种个品种
3、 批准抗菌药物批准文号批准抗菌药物批准文号3500035000个品规个品规 市场流通的抗菌药物产品市场流通的抗菌药物产品50005000个品规个品规 很多品种、品规有众多企业重复生产很多品种、品规有众多企业重复生产 如甲硝唑有如甲硝唑有279279个商品名，个商品名，18211821个批准文号；个批准文号；最多的一个抗菌药批准约最多的一个抗菌药批准约10701070家企业生产家企业生产 供临床应用品种供临床应用品种200200个个 临床实际使用的抗菌药物品种约临床实际使用的抗菌药物品种约150150个；其中头孢菌素个；其中头孢菌素类类4141个品种，占个品种，占2727；经；经20222022
4、年整治后、现应用品种年整治后、现应用品种约约9090个个 9 2.20222.2022年度中国与西方国家药品销售比较年度中国与西方国家药品销售比较 抗菌药物占全部药物份额抗菌药物占全部药物份额 中国：超过总量的中国：超过总量的1/41/425.3825.38 抗菌药中抗生素占抗菌药中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素占近一半以上，头孢菌素占近一半 国外：以降脂药、抗精神失常药占多数国外：以降脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占约头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占约2 2 销售额前销售额前1010位药物位药物 中国：有中国：有4 4种抗生素多为头孢类抗生素种抗生素多为头孢类抗生素 且
5、排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 国外：抗菌药物国外：抗菌药物1 1个个 10 3.3.有的药批准、生产、使用缺乏科学依据有的药批准、生产、使用缺乏科学依据 氟喹诺酮类：国外只有约氟喹诺酮类：国外只有约6 6种；我国约种；我国约1818种种 加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外早加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外早已停产，而我国却当作已停产，而我国却当作“新药批准约新药批准约100100家企业家企业生产，抗菌药中用药量排名第生产，抗菌药中用药量排名第2020位、氟喹诺酮用位、氟喹诺酮用药量排第二位药量排第二位 洛美沙星、氟罗沙星：有光敏毒性严重、国外也已洛美沙星、氟
6、罗沙星：有光敏毒性严重、国外也已退出或很少用，我国洛美沙星约退出或很少用，我国洛美沙星约5050家企业生产、家企业生产、用量排名用量排名3737位；氟罗沙星约位；氟罗沙星约3030家生产、用量排名家生产、用量排名5353位位 头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国仍头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国仍然在使用的：头孢尼西然在使用的：头孢尼西 头孢雷特头孢雷特 11 4.4.抗菌药物使用率和使用强度高抗菌药物使用率和使用强度高 使用强度使用强度DDDDDD值值defined daily doses defined daily doses，DDDs DDDs DDDDDD值以成人每日常
7、用剂量作为标准剂量，将不同值以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位药物的消耗量换算为统一标准单位 使用率：使用率：我国门诊为我国门诊为21.821.8；20222022年整治后年整治后2020 我国住院患者为：我国住院患者为：68.968.9；整治后；整治后6060 兴旺国家医院住院患者的报道为：兴旺国家医院住院患者的报道为：25%25%-40%40%国际平均值约为：国际平均值约为：3030WHOWHO调查结果调查结果 我国抗菌药物联合使用率：我国抗菌药物联合使用率：37%37%-50%50%12 内地与台湾及欧洲抗菌药物使用强度比较内地与台湾及欧洲抗菌药物使用强
8、度比较 我国我国20222022年：平均年：平均80.1 DDD/10080.1 DDD/100人天，各医院间人天，各医院间使用强度相差大，最大使用强度相差大，最大179.6DDD/DDD179.6DDD/DDD人天，最人天，最小小35.7DDD35.7DDD，两者相差近，两者相差近5 5倍，整治后倍，整治后6060 我国台湾我国台湾20002000年年-20222022年年272746DDD/10046DDD/100人天人天 欧洲欧洲1515个国家，个国家，20222022年：年：21DDD/10021DDD/100人天人天 瑞士巴塞尔大学医院为瑞士巴塞尔大学医院为29.029.032.2D
9、DD/10032.2DDD/100人天人天 法国法国20222022-20222022年为年为34.3DDD/10034.3DDD/100人天人天 13 5.5.美国美国20222022年处方量最大的年处方量最大的100100个药品中只有个药品中只有6 6个抗菌药个抗菌药 阿莫西林阿莫西林 第第5 5 阿奇霉素阿奇霉素 第第1111 头孢氨苄头孢氨苄 第第1919 左氧氟沙星第左氧氟沙星第1515 环丙沙星环丙沙星 第第5353 多西环素多西环素 第第6969 氟康唑氟康唑 第第6262 第三局部第三局部 细菌对抗菌药的耐药现状细菌对抗菌药的耐药现状 超级细菌的出现超级细菌的出现 1920 医
10、院感染的主要病原菌 链球菌。1960 MRSA出现，取代链球菌成为医院感染 主要病原菌。耐青霉素肺炎链球菌同时 出现。1990 耐万古霉素肠球菌、耐链霉素“食肉链 球菌被发现。2000-至今 出现MDR-PA，ESBL-KP，ESBL-EC，MDR鲍曼不动杆菌.目前临床关注的耐药问题 Resistances of Clinical Concerns 革兰阳性细菌 金葡菌 MRSA,VISA,VRSA 肠球菌 VRE 肺炎链球菌青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性细菌 肠杆菌科 ESBLs 喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类 非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,
11、氨基糖苷类,碳青霉烯类 Resistant bacteria Mutations Antibiotic resistance:genetic events Susceptible bacteria Resistant bacteria Gene transfer Resistant Strains Rare Resistant Strains Dominant Antimicrobial Exposure Selection for AntimicrobialSelection for Antimicrobial-Resistant StrainsResistant Strains 耐碳青霉烯
12、类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌CRAB 2003-2022,ICUs,台湾台湾(TNIS)台湾院内感染监测台湾院内感染监测 (TNIS)(TNIS)不动杆菌属不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动86.8%)对抗菌药物的敏感性对抗菌药物的敏感性 CHINET 2022 52.352.348.648.648.148.146.846.8424238.538.537.537.537.437.4353534.534.525.225.27.17.10 0101020203030404050506060707080809090100100头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阿米卡星阿米卡星亚胺培南亚胺培南美罗培南
13、美罗培南氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦庆大霉素庆大霉素头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦厄他培南厄他培南头孢噻肟头孢噻肟敏感率（敏感率（%）总菌株数：总菌株数：4796 敏感性最高的亚胺培南和头孢哌酮敏感性最高的亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为舒巴坦的敏感率为50%，两者相当，两者相当 汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2022;10(5):325-334.滥用抗菌药物的成因滥用抗菌药物的成因 医生对抗菌药物的效果期望太高。医生对抗菌药物的效果期望太高。医生对抗菌药物的耐药性危害认识缺乏。医生对抗菌药物的耐药性危害认识缺乏
14、。病人无知，要求用，医生迎合病人。病人无知，要求用，医生迎合病人。处分权的不当使用，不懂照开照用。处分权的不当使用，不懂照开照用。个人、医院利益驱使。个人、医院利益驱使。管理、制度、监督机制不健全。管理、制度、监督机制不健全。法规的强制性差，还是得靠自律。法规的强制性差，还是得靠自律。微生物实验室作用滞后。微生物实验室作用滞后。无指征 的预防药物 无指征治疗用药 选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数 疗程不合理等 抗菌药物不合理应用主要表现抗菌药物不合理应用主要表现 滥用抗菌药物的危害滥用抗菌药物的危害 1 1 诱发细菌耐药诱发细菌耐药 2 2 损害人体器官损害人体器官 3 3 导致二重感
15、染导致二重感染 4 4 浪费医药资源浪费医药资源 5 5 造成社会危害造成社会危害 我国抗菌药物不合理应用调查显示：每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上为氨基糖苷类药物。一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1。第四局部第四局部 细菌耐药的临床对策细菌耐药的临床对策 寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少 限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线分级和分线 合理使用抗感染药物合
16、理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗优化抗菌治疗 优化抗感染药物使用策略优化抗感染药物使用策略 -减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播 -Measures to Resistance 造成抗菌药物不合理使用甚至滥用的原因是 多方面的，其中抗菌药物在临床应用中缺乏 明确的指导性原那么供医师遵循是一项非常重 要的原因。借鉴国际经验，制订适合我国国 情的?指导原那么?，用以指导医师合理标准 地使用抗菌药物，对于提高我国细菌性感染 的抗菌治疗水平，保障患者用药平安，减少 细菌耐药性十分必要和紧迫。卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发文；目的：推动合理使用抗菌药物，标准医疗机构和医务人员用药行为。特点：是指导原那么，不涉及 具体的给药方案。卫医发2004285号 卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2004年10月9日联合召开?抗菌药物临床应用指导原那么?施行新闻发布会，向社会公布?抗菌药物临床应用指导原那么?的有关内容，并要求各级各类医疗机构和医务人员认真学习，切实贯彻执行。?指导原那么指导原那么?主要内
