1、三 讨论内容包括讨论分析、评价、新进展 大家经过讨论认为该患者的护理诊断明确，护理措施落实好，无护理并发症发生。邵蕴慧护师认为术前需补充护理诊断：PC感染/与肾结石存在有关。护理措施：1密切观察生命体征变化特别是体温的变化，按病情需要监测体温。2遵医嘱补液抗炎治疗。3做好肾造瘘管的护理。4定期监测血尿常规及血尿培养变化。术后需补充护理诊断一潜在并发症：周围脏器损伤、肾盂输尿管狭窄、感染性休克。护理措施：1术后严密观察病情变化，如有异常及时汇报医生。2监测各项生命体征，特别是神志，体温，血压等变化。3监测各项血液指标。二排尿型态改变。护理措施：1评估病人排尿型态，有无尿道口不适，自感尿频、尿急等
2、病症，程度。2告知病人及家属留置导尿及肾造瘘的目的及相关本卷须知。3指导多饮水，保持尿道口清洁，每日会阴消毒bid，防止尿路感染。4保持引流管通畅，防止扭曲，折叠，堵塞。5给予排尿功能锻炼，定时夹闭、开启，以便早日拔除尿管。提问 何为心力衰竭：杜环答复 心力衰竭又称“心肌衰竭，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供给。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，缺乏以满足机体的需要，并由此产生一系列病症和体征。提问 心功能如何分级：范梦婷答复 以病人的临床表现为依据，将心功能状态分为四级：一级：体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不全的表现。二级(即
3、心衰度)：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等病症。三级(即心衰度)：体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等病症。四级(即心衰度)：体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，即使在休息时也可出现心衰的各种病症和体征。学习 心力衰竭的分类 心力衰竭的分类有很多方法，按起病开展的速度分为：急性心力衰竭包括急性肺水肿和心原性休克和慢性心力衰竭。急性和慢性在不同的因素作用下可相互 转化，表现不同但无时间上的划分。学习 按心力衰竭的部位分为：左心衰竭，病理改变为肺循环淤血、肺水肿和 组织灌注缺乏。包括：左房负荷过重性心力衰竭，左室舒张功能降低性心力衰竭，左室容量负
4、荷过重性心力衰竭，左室收缩力降低性心力衰竭。右心衰竭，病理改变为体静脉回流受阻，器官淤血。全心衰竭，病理改变为静脉系统淤血和动脉系统供 血缺乏，同时具有双侧心力衰竭的表现。学习 按心力衰竭时心排血量分类：高心排血量型心力衰竭，休息时心排血量大于正常，但比出 现心力衰竭前的心排血量仍然减少，不能满足机体的需要。低心排血量型心力衰竭，因心肌舒缩功能受损或心脏整合功 能不全等造成心排血量减少。按心脏收缩和舒张功能分为：收缩功能障碍性心力衰竭，心脏收缩无力，心排血量减少。舒张功能障碍性心力衰竭，心室主动松弛功能下降和心室僵硬 度增加，充盈缺乏，心排血量减少。混合性心力衰竭，同时具有收缩和舒张功能不全。
5、学习 按心力衰竭时的病理变化分类：原发性心力衰竭减退性心力衰竭，如冠心病、心肌病。负荷前后过度性心力衰竭，如高血压、主动脉瓣狭窄；主 动脉瓣和二尖瓣关闭不全。负荷缺乏性心力衰竭，如二尖瓣狭窄和心包填塞。学习 按心力衰竭时的血流动力学方向分类：后向性心力衰竭，心室不能将静脉回流的血液排 空，导致肺和体循环淤血。前向性心力衰竭，心室排血能力减弱，动脉系统 灌注缺乏。双向性心力衰竭，同时具有后向和前向心力衰竭。学习 按临床病症的有无分型：亚临床型心力衰竭，有称隐性或无病症性心力衰竭心功能已经减退，血流动力学异 常，但临床上无心力衰竭的表现。临床型心力衰竭：有心力衰竭的病症和体征。微创经皮肾镜取石术并
6、发症的临床分析及处理 近年随着经验的积累及腔内手术设备的完善，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一。像其他手术一样，PCNL也会不可防止地出现感染、出血、损伤邻近组织器官等并发症，对其并发症的积极预防、早期发现及妥善处置是十分重要的。如何有效减少并发症是目前经皮肾镜手术开展的一个重要课题。1 由于PCNL术式的自身特点，出血最常见，是影响PCNL的一个重要因素，轻者影响手术操作，重那么危及患者生命。出血的原因有肾穿刺损伤肋间血管、肾实质血管、肾门血管、操作不当或高龄，合并肝功能不全、凝血机制障碍、高血压、糖
7、尿病患者发生出血等严重并发症是其他患者的23倍。迟发性出血的原因主要系动-静脉瘘、假性动脉瘤。了解肾血管的解剖特点，选择适宜的穿刺路径有利于减少出血。此外，根据结石和患者具体情况，尽可能分期手术，一般在一期手术后35d，经过原来留置成熟的肾造瘘通道可获得较好的视野，并可减少出血及缩短手术时间2。大量出血可形成肾周血肿、感染，导致肾功能不全，出血多可保守治疗。本组3例经保守治疗无效后行选择性肾动脉栓塞术。2 胸膜损伤可引起液胸、气胸或血胸等并发症，这与PCNL经过肋间穿刺入路密切相关。本组2例胸膜损伤，1例经12肋缘上穿刺，误经11肋缘上穿刺，提示高位穿刺有损伤胸膜的可能，应在术中、术后密切观察
8、;1例患者主要表现为胸闷、气促及酸中毒，在拔除肾造瘘管后出现以上病症，确诊需胸片。一般在保持引流通畅的情况下，少量气胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或闭式引流并密切观察呼吸情况。3 液体外渗与吸收是PCNL的另一个缺点。集合系统被撕裂或穿孔、灌注压过高、引流不畅或术中peelaway鞘脱出等每个环节操作不当均可导致液体或尿液渗出至腹膜后、腹腔或胸腔等，造成腹膜后积液、腹腔积液或胸腔积液，引起假性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，少量液体外渗可自行吸收，大量外渗可导致呼吸循环功能障碍或体温调节紊乱，造成生命威胁。为防止液体外渗引起并发症，灌注液应用生理盐水，而不用蒸馏水，保持低压灌注，引流通畅，疑心
9、水中毒及低钠血症应立即终止手术，限制晶体入量，并予以利尿治疗。4 结肠损伤是腹腔脏器损伤中最为常见和较为严重的并发症，通常与解剖变异及低位穿刺径路有关。肾后位结肠是重要原因，肾后位结肠多位于左肾下极，常见于高龄、马蹄肾、游走肾、结肠扩张、体瘦腹膜后脂肪薄及既往手术史的高危患者3。结肠穿孔不易早期发现，需经腹部CT、顺行或逆行肾盂造影或结肠造影确定。假设结肠穿孔是腹膜内的或出现不能控制的感染应中转开放手术。但大多数结肠穿孔是腹膜外的，可保守治疗。5 PCNL患者术后发热是仅次于出血的常见并发症，可能与液体吸收、尿外渗、菌血症、结石成份、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤、术前合并尿路感染等有关，尤
10、其是术前有尿路感染者或术中肾穿刺时才发现肾积脓者，最好于肾造瘘后行二期取石术，以防止加重感染甚至败血症的发生。尽管PCNL是治疗上尿路结石的有效手段，但仍有风险，要充分认识PCNL并发症的原因，做好充分的术前准备，术中标准操作，手术技巧熟练，术后及时处理，才能有效防止PCNL并发症的发生，进一步到达更加微创、术后不留造瘘管的“无管化PCNL手术效果。新进展 泌尿系结石的研究新进展 一、泌尿系结石成因的新观点与假说 1 细胞膜磷脂异常参与特发性草酸钙结石的形成 膜草酸转运增加促进高草酸尿的形成,导致草酸钙结石。2 特发性复发含钙结石(IRCU)：是一种发生在细胞水平的疾病,氧化/抗氧化失衡、矿物
11、质代谢紊乱可能是发病原因之一。血浆中抗氧化物质含量明显减少。与血尿酸及白蛋白浓度降低、尿酸排泄增多以及代谢率降低相关,可促进尿磷的排泄。3 炎症与泌尿系成因的关系 单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)是一种强效的趋化细胞因子，其中 MCP-1介导的炎症反响是结石形成早期的关键步骤。MCP-1 介导的炎症反响在非感染性结石的形成中发挥重要作用。4 缺氧诱导泌尿系形成 肾乳头部缺氧可引起肾小管损伤,使尿液酸化异常,进而促进结晶附着。如果血管损伤动脉粥样硬化导致间质钙化，参与结石形成,那么低氧进一步加剧。乳头部缺氧可增加对草酸毒性的敏感性。草酸作用于小管和间质细胞，导致腔内结晶粘附。5 特发性结石的多
12、基因遗传根底 特发性结石病是一类复杂的、多病因的疾病,是遗传因素和环境共同作用的结果。明确认可的危险因子包括高草酸尿、高钙尿、低枸橼酸尿、高尿酸尿及成石抑制物缺乏,可能参与这些危险因子作用的基因已被提出。侧重于易感基因及主导基因的研究,也是今后基因治疗的靶点。可能的相关易感基因包括:(1)特发性高草酸尿 (2)特发性高钙尿症 (3)特发性低枸橼酸尿 (4)特发性草酸钙结石成石基质或抑制物异常 6 胱氨酸尿症为基因突变所导致的一种遗传性疾病：胱氨酸在肾小管重吸收障碍,进而引起胱氨酸在尿中的溶解度降低,从而形成胱氨酸结石。7 尿酸结石与草酸钙结石的相互关系 尿酸晶体可通过取向附生机制诱发草酸钙结晶
13、形成,或通过降低尿中抑制因素水平,从而促进草酸钙结石的形成。可溶性尿酸盐通过盐析作用从而促进草酸钙结石晶体的成核及聚集。尿酸降低尿 pH 环境也有利于草酸钙结晶的形成。草酸钙结石病人的尿中尿酸水平高于正常,通过应用别嘌呤醇降低尿尿酸时能够减少草酸钙结石的复发。8 肥胖患者尿液异常导致结石高发 1尿中各种晶体形成相关成分分泌明显增加,导致高尿酸尿、高钙尿、高草酸尿等。2尿石形成抑制物质-枸橼酸盐含量的减少,进一步增加了尿石形成的危险。3饮食中的高动物蛋白的摄入,增加了机体的酸负荷,导致尿 pH 值下降,进而导致了钙排泄增加,枸橼酸盐排泄减少。4糖尿病高发,高糖更促进高钙尿的形成。5痛风高发,更加
14、促进高尿酸尿的发生。6胰岛素抵抗使肾脏分泌氨减少,导致尿 pH 值下降(酸化),体重与尿 pH值成反比关系,体重越重,尿液越偏酸,易形成结石。9 胆固醇与泌尿系结石的相关性 对结石成分的分析发现:结石中含有胆固醇,包括不酯化的胆固醇和酯化的胆固醇。血管因素(与酯化胆固醇含量相关,如动脉粥样硬化)可能参与结石的形成,可能是结石形成的早期事件。10 神经内分泌与泌尿系结石的相关性 应激性生活事件导致尿中结晶相关成分(尿钙、草酸和尿酸)排泄增加。神经心理因素与泌尿系结石的种类相关。神经内分泌可能参与结石的发病。11 基质(matrix)在泌尿系结石成因中的作用 基质的主要组成物质为基质蛋白、氨基葡聚
15、糖类(又称为酸性粘多糖)和碳水化合物,基质在尿石形成中的具体作用机制包括:基质可作为异质成核的诱发物从而促进成核;尿中蛋白能够强力结合钙和/或磷,在形成基质的过程中即可导致钙和/或磷的过饱和,促进晶体的形成;基质可作为结石晶体形成过程中的黏结物加固结石晶体的聚集、或构成模板提供结石晶体有序的矿化、或形成纤维网将晶体缠结成团,也可填充在晶体周围构成团块;基质可将晶体团块黏结在尿路上皮外表,形成固定颗粒,继续生长;包围在晶体或颗粒外表的基质形成保护膜,防止晶体在不饱和时溶解。二、泌尿系结石防治最新亮点 饮食预防的重要作用 1 多喝水 习惯喝水少是泌尿系结石发病的重要危险因素,结晶聚集和潴留是形成结
16、石的必要条件。2 高钙饮食 高钙饮食可使肠道草酸与钙结合成不吸收的草酸钙,从而降低草酸的吸收,草酸是形成泌尿系结石的主要危险因素。值得注意的现象是高钙饮食的人群可使泌尿系结石发病率下降,而补充钙制剂的人群那么使结石的发病率上升。高钙饮食也要结合多喝水、补充钾盐、镁盐和磷酸盐才能更好发挥预防泌尿系结石的作用,否那么只会增加产生泌尿系结石发生的危险性。3 防止饮用等渗运动饮料 等渗运动饮料可通过诱发膀胱内结石基质的形成,增加结石的发病风险。4 多吃食物纤维素 食物纤维素的摄入与泌尿系结石的发病率呈负相关,其机制可能是由于:肠管内草酸吸收减少。肠管转运时间缩短。肠管内环境的改变。激素应答变化。高纤维素食物产生的热量少。这些因素的综合作用使尿酸生成减少,抑制了结石形成。所以食用食物纤维素是有益的,但要注意防止食用含草酸丰富的食物纤维,如巧克力、菠菜、蕃茄、马铃薯、甜菜、咖啡、可乐、各种坚果、大黄、草莓、茶和麦麸等,以减少肠源性草酸的吸收。5 改变饮食习惯 结石与高动物蛋白、高糖饮食及习惯性饮水少,喜吃卤味,口味偏咸,喜吃腌制品等饮食习惯及体育活动减少有密切的关系。药物对泌尿系结石的预防作用 1
