1、损伤性疾病患者的护理 第一节 创伤 创伤：指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和生理功能障碍。一、分类 机械性损伤机械性损伤 物理性损伤物理性损伤 闭合性闭合性 化学性损伤化学性损伤 开放性开放性 生物性损伤生物性损伤 二、病理生理二、病理生理 局部反响：创伤性炎症局部反响：创伤性炎症保护性反响保护性反响 全身反响：全身反响：1 1、神经内分泌反响、神经内分泌反响 2 2、代谢反响、代谢反响 三、修复 1.1.创伤的修复过程：创伤的修复过程：充填期充填期 增生期增生期 塑型期塑型期 3 3-5d5d 1 1-2w2w (约约1y1y 2.2.伤口愈合的类型伤口愈合的类型 一期愈合：组织修
2、复以本来细胞为主，一期愈合：组织修复以本来细胞为主，预后功能良好。预后功能良好。二期愈合：组织修复以纤维组织为主，二期愈合：组织修复以纤维组织为主，通过肉芽组织增生和伤口收缩到达愈合。通过肉芽组织增生和伤口收缩到达愈合。预后功能不好。预后功能不好。3.3.影响修复的因素影响修复的因素 局部因素：局部因素：如局部感染、异物残留、血循障如局部感染、异物残留、血循障 碍、制动不良。碍、制动不良。全身因素：全身因素：如营养不良、药物或放射、免疫如营养不良、药物或放射、免疫 力低下的疾病。力低下的疾病。四、临床表现 1 1、全身表现：、全身表现：外伤性休克、高热、尿量减少、挤压综合症 2 2、局部病症、
3、局部病症 疼痛：疼痛：2 2-3d3d逐渐缓解，严重创伤不诉疼逐渐缓解，严重创伤不诉疼痛，值得注意。痛，值得注意。肿胀：局部出血及创伤性炎症反响所致，肿胀：局部出血及创伤性炎症反响所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。水肿。功能障碍功能障碍 伤口和创面：开放性伤口的特有征象。伤口和创面：开放性伤口的特有征象。3、并发症 感染：最常见的并发症是化脓性感染。创伤性休克：休克是重度创伤患者死亡的常见原因。器官衰竭 五、辅助检查 实验室检查：血常规、电解质 诊断性穿刺：胸腔穿刺、心包穿刺 影像学检查 六、治疗要点 急救：遵循优先处理危机生命和其他紧急问题的原那么
4、全身治疗：预防感染、防治休克，补液 及营养支持。伤口的处理 手术探查 清创术 填充、清洗去污填充、清洗去污 无菌纱块填充伤口、无菌纱块填充伤口、生理盐水冲洗伤口，生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异除去伤口内可见的异物、血凝块等。物、血凝块等。清理伤口清理伤口 麻醉消毒后检查伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理组织受伤情况，清理血块和异物，切除失血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边活组织，修剪伤口边缘皮肤。缘皮肤。清创术 修复和引流修复和引流 修复肌腱、神经、血管修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤等及缝合皮肤.较深伤口或或有渗血伤较深伤口或或有渗血伤口放置引流物口放置引流物.清创术 包扎包扎
5、 清创后创面用敷料覆清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷有助于止血和固定敷料料.七、护理问题 疼痛 有局部损伤、肿胀有关 皮肤完整性受损 有损伤有关 潜在并发症 休克、感染等 八、护理措施 1、现场急救、现场急救 心肺复苏心肺复苏 保持呼吸保持呼吸 控制出血控制出血 包扎伤口包扎伤口 固定骨折固定骨折 平安转运平安转运 2、软组织闭合性创伤的护理 局部处理：局部处理：制动、制动、早期冷敷，早期冷敷，48h48h后可热敷和理疗，血肿较后可热敷和理疗，血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防大者，无菌技术下穿刺抽吸，
6、加压包扎，预防感染。稳定后理疗、按摩、功能锻炼。感染。稳定后理疗、按摩、功能锻炼。病情观察病情观察 3、软组织开放性创伤的护理 术前准备：术前准备：协助医生行清创手术。协助医生行清创手术。4、清创后的护理 局部：保持辅料枯燥、观察伤口、换药等 全身：观察、营养支持、对症处理 并发症：出血、感染、骨筋膜室综合征 第二节、烧伤第二节、烧伤 一、病因一、病因 热力烧伤、化学烧伤、电烧伤热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以以热力烧伤热力烧伤最常见最常见 二、病理生理 急性体液渗出期：一般维持3648h，伤后23h最快，8h大顶峰。感染期 修复期 三、分类 1、烧伤深度：三度四分法 浅度烧伤：浅度烧伤：I I
7、 及及浅浅 烧伤烧伤 深度烧伤：深度烧伤：深深 及及 烧伤烧伤 2、按烧伤的严重程度 轻度：轻度：9%以下以下II度度 中度：中度：10-29%，或有，或有III度度烧伤在烧伤在10%以下以下 重度：重度：30-49%或或III度度10-19%或虽小于或虽小于30%但伴有其它较重伤但伴有其它较重伤 特重度：总面积在特重度：总面积在50%以上或以上或III度度20%以上以上 四、烧伤面积估计 1、中国九分法中国九分法 2、手掌法手掌法 手掌法手掌法 举例：举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？肢烧伤，问：烧伤面积？56%五、临床表现五、临床表现
8、 外表红斑、疼痛、无水外表红斑、疼痛、无水泡、无瘢痕及色素沉着泡、无瘢痕及色素沉着 I I 烧伤烧伤 浅浅 烧伤烧伤 大水泡，创面红润、潮湿、剧烈疼痛大水泡，创面红润、潮湿、剧烈疼痛 一般不留瘢痕，多数有色素沉着一般不留瘢痕，多数有色素沉着 表皮游离表皮游离 大水泡形成大水泡形成 基底红润基底红润 痛觉敏感痛觉敏感 浅烧伤 深深 烧伤烧伤 小水泡，创面红白相间，痛觉较迟钝小水泡，创面红白相间，痛觉较迟钝 且常有瘢痕增生且常有瘢痕增生 表皮松动，积液少表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝痛觉迟钝深深度度 基底苍白基底苍白 痛觉迟钝痛觉迟钝 度度 皮肤全层甚至到达皮
9、下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至到达皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，树枝状血管、痂下血创面无水泡，如皮革状，树枝状血管、痂下血管栓塞管栓塞 痛觉消失痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要植皮除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显瘢痕增生明显 烧伤烧伤 六、治疗原那么六、治疗原那么 1、现场急救 脱离致伤原因脱离致伤原因 保护创面保护创面 镇静止痛镇静止痛 呼吸道的观察呼吸道的观察 转运：途中处理：转运：途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅保持气道通畅 T:transfusion 输血输血,输液输液 V:vital sign 生命体征生命体征 2、全身治疗、全身治疗 1
10、1 抗休克抗休克补液的护理补液的护理 补多少？补多少？液体用量液体用量 补什么？补什么？液体种类液体种类 如何补？如何补？液体的安排液体的安排 补液原那么补液原那么 调节输液量和速度的指标调节输液量和速度的指标 1补液量估计补液量估计 第第1个个24h补液量补液量已丧失量已丧失量 =烧伤面积烧伤面积%体重体重kg 1.5ml+2000ml 烧伤面积指烧伤面积指 及及 烧伤烧伤 系数：成人系数：成人1.5ml，儿童，儿童1.8ml，婴，婴儿儿2.0ml 生理需要量：成人生理需要量：成人2000ml，儿童儿童6090ml/kg，婴儿，婴儿100ml/kg 2 液体种类液体种类 晶体液：晶体液：平衡
11、盐溶液：首选，能纠酸又防止高平衡盐溶液：首选，能纠酸又防止高氯血症氯血症 等渗盐水等渗盐水 胶体液：胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml 3液体的安排液体的安排 胶体和晶体的比例为胶体和晶体的比例为1:2中度、重度烧伤中度、重度烧伤 伤情严重者为伤情严重者为1:1特重度烧伤特重度烧伤 第一个第一个24小时：小时：前前8小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+1/3生理需要生理需要量量 后后16小时：小时：1/2已丧失量已丧失
12、量+2/3生理需要生理需要量量 第二个第二个24小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+生理需要量生理需要量 举例举例 烧伤面积烧伤面积60、体重、体重50kg、年龄、年龄30岁岁.第一个第一个24小时补液总量？小时补液总量？应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？胶体胶体 电解质液电解质液 水？水？总量？总量？60 x50 x1.5=4500ml 4500/2=2250ml 2000ml 6500ml 1.2、抗感染、抗感染 3、创面的护理、创面的护理 【根本原那么根本原那么】：I 烧伤：无需特殊处理烧伤：无需特殊处理 浅浅 烧伤：保存水泡、抽去水泡烧伤：保存水泡、抽去水泡液液 去除污染、卷曲的
13、去除污染、卷曲的疱皮疱皮 深度烧伤：去痂植皮深度烧伤：去痂植皮 1初期创面清创的处理：初期创面清创的处理：碘伏消毒，去除异物，剪除破损、碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素及早应用抗生素 2包扎与暴露疗法包扎与暴露疗法 3焦痂的处理 4植皮 5感染创面及处理：用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织 七、护理问题 体液缺乏 与伤后体液大量丧失有关 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破损有关 潜在并发症 休克、畸形、感染等 护理措施 维持有效呼吸：吸氧、吸痰 休克期护理：快速补液 创面护理：清创、包扎、浸浴、暴露疗法护理、切痂植皮的护理、特殊部位烧伤的护理头面部、呼吸道、会阴部 烧伤感染的护理 烧伤病房的管理：隔离措施，每日擦地12次，紫外灯消毒、室温在2832，湿度50%60%健康指导健康指导 防止使用刺激性大的肥皂，防防止使用刺激性大的肥皂，防止接触过热的水；不能搔抓初愈止接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；穿棉质内衣；1年内烧伤部位防止年内烧伤部位防止太阳暴晒太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能及时指导病人进行正确的功能锻炼锻炼
