1、二级医院评审标准二级医院评审标准 必须认真学习的法规必须认真学习的法规 1?中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法?医疗事故处理条例医疗事故处理条例?病历书写根本标准病历书写根本标准?医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定?等等 1.1按照按照?医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定?等有等有关法规、标准的要求，设置病案科关法规、标准的要求，设置病案科/室室，由具备专门资质的人员负责病案质，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。设施、设备与人员梯队。【C】(1)设置病案科设置病案科/室。室。(2)配置病
2、案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员关专业的人员50%。(3)有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室。(4)配设计算机系统等相应的设施、设备。配设计算机系统等相应的设施、设备。【B】符合】符合“C，并，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【A】符合】符合“B，并，并(1)有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科室。以上的人员负责病案科室。(2)非相关专业的人员非相关专业的人员20%
3、。1.2制定病案管理、使用等方面的制度、标准、制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。教育。【C】(1)有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作制度和人员岗位职责。(2)有病案工作流程。有病案工作流程。(3)工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。管理的相关法律、法规和规章。【B】符合】符合“C，并，并(1)有人员培训的规划。有人员培训的规划。(2)有参加病案专业继续教育的记录。有参加病案专业继续教育的记录。(3)病案科室对制度和流程落实情况进
4、行检查，病案科室对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B，并，并(1)病案管理人员均接受标准培训，并有记录。病案管理人员均接受标准培训，并有记录。(2)职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。价。2.按照按照?病历书写根本标准病历书写根本标准?要求，书写门诊、急诊、抢要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。证可获得性。2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合按规定为门诊、急诊、住院患者书写
5、符合?病病历书写根本标准历书写根本标准?要求病历记录。要求病历记录。【C】(1)医师要按照标准书写门诊、急诊、住院患者病历。医师要按照标准书写门诊、急诊、住院患者病历。(2)保存每一位来院就诊患者的根本信息。保存每一位来院就诊患者的根本信息。(3)住院患者的姓名索引：住院患者的姓名索引：患者个人的根本信息。患者个人的根本信息。工程包括：姓名、性别、出生日期或年龄。应尽可工程包括：姓名、性别、出生日期或年龄。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、。还应当包括联系人、住院科室等详细信息。、住院科室等详细信息。【B】符合
6、】符合“C，并，并(1)每一位医师知晓有关病历书写的要求。每一位医师知晓有关病历书写的要求。(2)质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写标准进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施标准进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合】符合“B，并，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。，持续改进病历质量。2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。诊留观病历。【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名
7、、就诊日期对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等根本信息。、科别等根本信息。2.为急诊留观患者建立病历。为急诊留观患者建立病历。3.急诊留观患者的病历按照住院病历规定执行。急诊留观患者的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。能。【B】符合】符合“C，并，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写标准进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措标准进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。施。【A】符合】符合“B，并，并 职能部门要对病历质量整改措
8、施进行追踪与成效评价职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。持续改进病历质量。持续改进病历质量。2.3为每一位住院患者建立并保存病案为每一位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期或年龄、身份证号。、性别、出生日期或年龄、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。时对所需病案的可及性。【B】符合】符合“C，并，并 1.通过一个病案的编号可获得
9、所有的历史诊疗记录。通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。问题与缺陷提出整改措施。【A】符合】符合“B，并，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存标准职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存标准，调取方便，临床科室对病案室提供效劳满意度高。，调取方便，临床科室对病案室提供效劳满意度高。2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操
10、作名者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。称。【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表达病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表达三级医师负责制。三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率到达病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率到达100%。【B】符合】符合“C，并，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化
11、验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反响病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反响、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应标准地填写在病案、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应标准地填写在病案首页中，无遗漏。首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合】符合“B，并，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。改进有成效。2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病程记录及时、完整、准
12、确，符合卫生部?病病历书写根本标准历书写根本标准?。【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合病程记录及时、完整、准确，符合?病历书写病历书写根本标准根本标准?。2.相关人员知晓岗位职责。相关人员知晓岗位职责。【B】符合】符合“C，并，并 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，表达医疗组三级医师的诊果有分析、有判断，表达医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。价，促进提高病程记录质量。【A】符合】符合“B，并，
13、并 用数据说明，病历质量改进有成效。用数据说明，病历质量改进有成效。2.6保持病案的可获得性。保持病案的可获得性。【C】1.保持病案的可获得性。保持病案的可获得性。1有方法如病案示踪系统控制每份病案的去向。有方法如病案示踪系统控制每份病案的去向。2病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案那么不能打病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案那么不能打包存放或远距离存放委托存放。包存放或远距离存放委托存放。2.有有3年病案存放的开展空间。年病案存放的开展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。对未归的病案有催还的实际记录。4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。对病案使用期限和使用范围有明
14、确的规定。5.患者出院后，住院病历在患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达90%。【B】符合】符合“C，并，并 1.患者出院后，住院病历在患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】符合】符合“B，并，并 1.患者出院后，住院病历在患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达95%，在，在7个个工作日内
15、回归病案科工作日内回归病案科100%。2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。3加强平安管理，保护病案及信息的平安性。加强平安管理，保护病案及信息的平安性。3.1医院有保护病案及信息平安的相关制度，有应医院有保护病案及信息平安的相关制度，有应急预案。急预案。【C】1.保护病案及信息平安性有措施，有相关制度，有应急预保护病案及信息平安性有措施，有相关制度，有应急预案案 2.有防止丧失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。有防止丧失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的标准与措施。有回避与保护患者隐私的标准与措施。4.病
16、案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5.配置相应的消防器材，消防平安符合标准。配置相应的消防器材，消防平安符合标准。【B】符合】符合“C，并，并 1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。2.指定专人负责平安管理。指定专人负责平安管理。3.科室定期进行平安检查，对存在问题和缺陷及时改进。科室定期进行平安检查，对存在问题和缺陷及时改进。【A】符合】符合“B，并，并 职能部门定期对病案科的平安管理进行检查指导，及时消职能部门定期对病案科的平安管理进行检查指导，及时消除隐患，保障平安。除隐患，保障平安。4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。评估报告。4.1有有?病历书写根本标准病历书写根本标准?的实施文件，发至每一位的实施文件，发至每一位医师。医师。【C】1.有有?病历书写根本标准病历书写根本标准?的实施文件，发至每一的实施文件，发至每一位医师。位医师。2.病历书写作为临床医师病历书写作为临床医师“三基训练主要内容三基训练主要内容之一。之一。3.病历书写作
