1、新生儿呼吸机和导管新生儿呼吸机和导管 相关性感染相关性感染 的预防与控制的预防与控制 摘摘 要要 新生儿呼吸机和导管相关性感染新生儿呼吸机和导管相关性感染的现状的现状和意义和意义 流行病学调查流行病学调查 病因学病因学 防御措施防御措施 现状和意义现状和意义 是医院感染病死率的首要原因是医院感染病死率的首要原因 1 1机械通气和各种导管置留为机械通气和各种导管置留为ICU ICU 获得性感染的获得性感染的危险因素之一，占医院感染的危险因素之一，占医院感染的15%15%或以上或以上 2 2病死率为病死率为20204141 (取决于感染的病原体、预取决于感染的病原体、预先使用的抗微生物药物治疗，根
2、底疾病先使用的抗微生物药物治疗，根底疾病)CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Heyland et al,Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249 Bercault et al,Crit Care Med 2001;29:2303 现状和意义现状和意义 ICUICU内发生率：内发生率：1 1 VAPVAP的发生与患者年龄、机械通气时间、疾病的发生与患者年龄、机械通气时间、疾病严重程度等相关严重程度等相关,发生率较高发生率较高13%13%66.7%66.7
3、%,病病情反复情反复 血管内导管血管内导管 ：7.77.7例次例次/1000/1000导管留置日导管留置日 脐带血管导管和脐带血管导管和CVCs CVCs：11.311.3例次例次/1000/1000导管留置日导管留置日1Kg1Kg 4.04.0例次例次/1000/1000导管留置日导管留置日2.5Kg2.5Kg 现状和意义现状和意义 VAPVAP的细菌谱以革兰阴性杆菌为主的细菌谱以革兰阴性杆菌为主,且多为多且多为多重耐药菌重耐药菌,对常见抗生素不敏感对常见抗生素不敏感。CRBSI以凝固酶阴性葡萄球菌占所有致病以凝固酶阴性葡萄球菌占所有致病菌菌为主为主 Klompas M.Does this
4、patient have ventilator-associated pneumoniaJ.JAMA,2022,297(14):1583-1593.现状和意义现状和意义 增加呼吸机的使用增加呼吸机的使用 增加住院日增加住院日 增加费用增加费用 流行病学调查流行病学调查 VAP流行病学调查流行病学调查 易感因素：易感因素：胎龄胎龄 37W 37W 出生体重出生体重 2 500g(2 500g(体重体重 2kg 2kg 的新生儿发的新生儿发生医院感染的危险性是体重生医院感染的危险性是体重4 kg4 kg者的者的2.52.5倍倍 机械通气时间机械通气时间 3d3d 有原发肺疾病有原发肺疾病 平卧卧位
5、平卧卧位 有使用有使用H2 H2 拮抗剂拮抗剂 (周敏,丁爱国.新生儿医院感染研究进展J .中华医院感染学杂志,2003,13(8):799-800)VAP流行病学调查流行病学调查 感染途径感染途径:呼吸机管道呼吸机管道 湿化罐湿化罐 复苏器复苏器 不注意洗手不注意洗手-造成外源性感染的重要原因造成外源性感染的重要原因 VAP流行病学调查流行病学调查 抗酸剂的应用及体位因素抗酸剂的应用及体位因素 仰卧位易发生反流误吸仰卧位易发生反流误吸,使胃肠道使胃肠道内内G G-杆菌逆行感染杆菌逆行感染 VAP流行病学调查流行病学调查 新生儿呼吸道生理特点：新生儿呼吸道生理特点：新生儿气道相对狭窄新生儿气道
6、相对狭窄,弹性纤维及肌弹性纤维及肌肉发育不完善肉发育不完善,管壁易变形、塌陷管壁易变形、塌陷,黏膜柔黏膜柔嫩嫩,血管丰富及纤毛运动差血管丰富及纤毛运动差,不仅容易发生不仅容易发生感染感染,而且可导致阻塞而且可导致阻塞,出现呼吸困难。出现呼吸困难。免疫功能发育差免疫功能发育差 VAP流行病学调查流行病学调查 滥用抗生素：滥用抗生素：增加多耐药微生物细菌的定植和感染增加多耐药微生物细菌的定植和感染 VAP流行病学调查流行病学调查 细菌生物膜：细菌生物膜：导管外表定植形成细菌生物膜导管外表定植形成细菌生物膜ETTETT-BF BF 可能是其感染持续存在的一个病原来可能是其感染持续存在的一个病原来源。
7、源。导致感染迁延不愈导致感染迁延不愈 重症护理干预增加了重症护理干预增加了医院内肺炎的易感性医院内肺炎的易感性 气管定植气管定植 改变了宿主改变了宿主的防御机制的防御机制 医院感染医院感染肺炎增加肺炎增加 插管插管 AACN VAP Practice Alert CRBSI流行病学调查流行病学调查 危险因素危险因素:1)1)静脉输入脂肪乳是静脉输入脂肪乳是LBWILBWI1Kg1Kg发生凝固酶阴发生凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的独立危险因素，同时也是性葡萄球菌血流感染的独立危险因素，同时也是NICUNICU念珠菌血症的独立危险因素念珠菌血症的独立危险因素 2)UAC2)UAC：LBWILBWI且
8、抗菌药物治疗且抗菌药物治疗10d 10d UVC:UVC:出生体重正常儿且接受静脉营养者出生体重正常儿且接受静脉营养者 留置时间留置时间 CRBSI流行病学调查流行病学调查 危险因素：危险因素：2CVCs:导管留置时间与每日感染发生几率之间导管留置时间与每日感染发生几率之间无明确相关性，证明常规更换无明确相关性，证明常规更换CVCs不能有效降不能有效降低相关感染发生率。低相关感染发生率。病因学病因学 细菌为主细菌为主 多为条件致病菌、多药耐药菌及难治性病原菌多为条件致病菌、多药耐药菌及难治性病原菌 以革兰阴性杆菌为主，主要是肺炎克雷伯杆菌、以革兰阴性杆菌为主，主要是肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌
9、、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、大铜绿假单胞菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。肠埃希菌和阴沟肠杆菌。少见为金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌少见为金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌 呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防 AACN VAP Practice Alert 一般防治一般防治 1.1.洗手：洗手：重要作用重要作用！2.2.保持病房清洁无菌保持病房清洁无菌 Albert,NEJM 1981;Preston,AJM 1981;Tablan,1994 AACN VAP Practice Alert 一般防治一般防治 3.3.尽量缩短机械通气时间尽量缩短机械通气时间 尽量使用鼻面罩机械
10、通气治疗尽量使用鼻面罩机械通气治疗 一般防治一般防治 严格消毒严格消毒,定期更换呼吸定期更换呼吸机管道机管道 防止呼吸机管道内凝水防止呼吸机管道内凝水吸入吸入 吸痰时动作轻柔吸痰时动作轻柔,压力控压力控制在制在13.3kPa 13.3kPa 4.4.严格无菌操作：严格无菌操作：气管插管呼吸机管道湿化液吸痰气管插管呼吸机管道湿化液吸痰 呼吸设备更换的频率呼吸设备更换的频率 呼吸机管路呼吸机管路 气管内套管气管内套管 呼吸机内部呼吸机内部 机械装置机械装置 不要常规更换不要常规更换 没有足够的资料没有足够的资料 患者间患者间 CDC Guideline for Prevention of Heal
11、thcare Associated Pneumonias 2003 AACN VAP Practice Alert 一般防治一般防治 5.5.抬高头位抬高头位,防止预防性应用制酸药防止预防性应用制酸药 一般防治一般防治 6.6.防止不必要的经验性抗菌药物治疗防止不必要的经验性抗菌药物治疗,根据药根据药敏合理选用抗菌药物敏合理选用抗菌药物 一般防治一般防治 7.7.全身支持治疗全身支持治疗 对对VLBWIVLBWI或早产儿或早产儿,主张应用大剂量丙种球主张应用大剂量丙种球蛋白预防蛋白预防 有报道对发生有报道对发生VAP VAP 的重症感染患儿加用大剂的重症感染患儿加用大剂量丙种球蛋白量丙种球蛋白
12、(200(200 400 mg/kg),400 mg/kg),感染感染率为率为42.8%,42.8%,而未用者感染率为而未用者感染率为100%,100%,可见可见丙种球蛋白对丙种球蛋白对VAP VAP 有预防及协同治疗作用有预防及协同治疗作用 董力杰,王祥,周东元,等.呼吸机相关性肺炎的临床探讨 J.小儿急救医学,2002,9(1):27-28 Category ACategory A：强烈建议采纳此建议，有设计科学严谨的：强烈建议采纳此建议，有设计科学严谨的实验、临床试验或流行病学调查结果有力支持此建议。实验、临床试验或流行病学调查结果有力支持此建议。Category BCategory B
13、；强烈建议采纳此建议，有实验、临床试验；强烈建议采纳此建议，有实验、临床试验或流行病学调查支持此建议，有可靠的理论依据。或流行病学调查支持此建议，有可靠的理论依据。Category CCategory C：此建议为国家或者卫生部门制订的法规、：此建议为国家或者卫生部门制订的法规、制度或标准所要求。制度或标准所要求。Category Category：建议采纳此建议，局部临床试验或流行病学：建议采纳此建议，局部临床试验或流行病学调查支持采纳此建议，有一定的理论依据。调查支持采纳此建议，有一定的理论依据。Unresolved issueUnresolved issue：由于支持此建议的依据不充分，
14、或者：由于支持此建议的依据不充分，或者效果不肯定，是否采纳此建议尚无定论。效果不肯定，是否采纳此建议尚无定论。VAP VAP 的预防的预防 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice Alert for VAP,2004 吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA IA 类类 AACN VAP Practice Alert 气管插管超过气管插管超过2424小时的患者采用持小时的患者采用持续
15、声门下吸引续声门下吸引 如无禁忌症，将床头抬高至少如无禁忌症，将床头抬高至少3030度度 VAP 预防预防 IIII类类 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice Alert for VAP,2004 没有资料支持以下措施没有资料支持以下措施 应用小口径的胃管代替大口径的胃管应用小口径的胃管代替大口径的胃管 持续代替间断喂养持续代替间断喂养 胃管代替小肠管胃管代替小肠管 闭合式吸引代替开放式吸引闭合式吸引代替开放式吸引 应用特殊的可以侧翻的动力床应用特殊的可以侧翻的动力
16、床 口腔护理口腔护理 口腔护理、口咽部定植与口腔护理、口咽部定植与VAPVAP的关系尚的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主 严格的口腔护理能降低严格的口腔护理能降低VAPVAP的研究很少的研究很少 可行性预防感染措施可行性预防感染措施 1相关医务人员的教育；相关医务人员的教育；2插管过程中实施最大可能的无菌操作；插管过程中实施最大可能的无菌操作；3使用氯己定制剂消毒皮肤；使用氯己定制剂消毒皮肤；4当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可根据各单位具体情况调整相关措施。根据各单位具体情况调整相关措施。CRBSI预防预防 感谢聆听！感谢聆听！
