1、呼吸机护理呼吸机护理 童林芳 主管护师主管护师 呼吸机治疗期间护理的主要任务呼吸机治疗期间护理的主要任务 人工气道管理范畴人工气道管理范畴 呼吸机通气效果的观察和紧急情况呼吸机通气效果的观察和紧急情况的处理的处理 病人情况的认真观察和详细记录病人情况的认真观察和详细记录 多而繁重的一般护理和治疗的实施多而繁重的一般护理和治疗的实施 病人的心理护理和教育病人的心理护理和教育 人工气道管理范畴人工气道管理范畴 人工气道的建立 人工气道的维护-平安性、有效性 人工气道的撤离 建立人工气道的主要目的建立人工气道的主要目的 预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅 对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物
2、和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引去除 为机械通气提供一封闭的通道 人工气道的建立的方法人工气道的建立的方法 简易人工气道：口咽、鼻咽通气道;喉罩导气管;食道-气管联合导气管 气管内插管经口、经鼻 气管切开置管 环甲膜穿刺置管 口咽通气道口咽通气道 优点优点 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 缺点缺点 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤 鼻咽通气道鼻咽通气道 优点优点 利于口腔护理利于口腔护理,无恶心、呕吐无恶心、呕吐 病人耐受较好病人耐受较好 防止损伤舌牙防止损伤舌牙 缺点缺点 鼻粘膜溃疡
3、坏死鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道导管易滑进食道 造成胃胀气及造成胃胀气及 换气缺乏换气缺乏 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用者禁用 喉罩导气管喉罩导气管 食道食道-气管联合导气管气管联合导气管 气管插管气管插管 最有效的人工气道 要求患者具备的条件 根本的氧合水平 去除口咽局部泌物 要求很高的技能与经验 可能会产生致命的并发症 会厌会厌 声带 声门 食道 经口气管插管经口气管插管 优点优点 操作简单，可在紧急情况下置入操作简单，可在紧急情况下置入导管导管 可置入相对较粗的导管可置入相对较粗的导管;吸痰较容易吸痰较容易 并发症较少并发症较少 缺点缺点 导管固定不平安，易移
4、位、脱出导管固定不平安，易移位、脱出 清醒病人不易耐受，牙垫也增加清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适了病人的不适 口腔护理困难口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后会阻断发声，影响语气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通言的沟通 经鼻气管插管经鼻气管插管 优点优点 易于固定且相对易于固定且相对平安平安 病人多能耐受病人多能耐受 便于口腔护理便于口腔护理 不会发生病人咬不会发生病人咬住气管插管的危住气管插管的危险险 缺点缺点 操作比经口插管操作比经口插管复杂，不易迅速复杂，不易迅速置入导管置入导管 并发症相对较多并发症相对较多 气管切开置管气管切开置管
5、 优点优点 易于固定且较平安易于固定且较平安 多能耐受，适于长期需要人多能耐受，适于长期需要人工气道的病人工气道的病人 易于口腔护理易于口腔护理 病人可经口进食病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于导管较短，管腔较大，易于吸痰吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻解剖死腔相对减小，气道阻力小力小 易于鼻咽局部泌物的引流易于鼻咽局部泌物的引流 缺点缺点 操作复杂操作复杂 创伤较大创伤较大 局部伤口需特殊护理局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多出血、皮下气肿并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染或纵膈气肿气胸、切口感染 环甲膜穿刺置管环甲膜穿刺置管 紧急情况 插
6、管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折 人工气道管理范畴人工气道管理范畴 人工气道的建立人工气道的建立 人工气道的维护人工气道的维护-平安性、有效性平安性、有效性 人工气道的撤离人工气道的撤离 人工气道的维护人工气道的维护-平安性、有效性平安性、有效性 维持人工气道的功能维持人工气道的功能 人工气道的大小及深度 人工气道的固定 气囊的管理 保持呼吸道的持续通畅保持呼吸道的持续通畅 人工气道的湿化 人工气道的净化：吸痰 胸部物理治疗 预防可能引起的并发症预防可能引起的并发症 预防意外拔管 预防医源性感染 气管插管的大小及深度气管插管的大小及深度 男性：7-9mm 女性；6-8mm
7、导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm 经口气管插管门齿刻度222cm 经鼻气管插管鼻孔刻度272cm 气管插管位置确实认方法气管插管位置确实认方法 听诊听诊:听诊胸部和上腹部听诊胸部和上腹部,确定插管在确定插管在气管还是食道气管还是食道 观察观察:双侧胸部膨胀一致双侧胸部膨胀一致;气管插管气管插管内有冷凝湿化气内有冷凝湿化气 SPO2监测监测:SPO2浓度升高浓度升高,说明插说明插管在气管内管在气管内 胸片胸片:插管尖端应位于隆突之上插管尖端应位于隆突之上,气管气管中央位置或主动脉弓水平中央位置或主动脉弓水平 气管插管的固定方法气管插管的固定方法 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支
8、架固定法 胶布固定法胶布固定法 绳带固定法绳带固定法 弹力固定带固定法弹力固定带固定法 支架固定法支架固定法 气囊的管理气囊的管理 位位 置置 插管末端上3cm3cm 作用作用 保证所有气体进入肺部 固定插管 气囊的管理气囊的管理 高容量低压气囊 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 临床上应选择“最小闭合容量技术(MOV)和“最小漏气技术(MLT)可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O)气囊的管理 定期放气囊的问题 目前不主张定期放气 但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要。气囊放气前，必须去除气囊上滞留物
9、 人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的 保持气道的温度和湿度,保持气道的生理功能.稀释呼吸道内分泌物,易于咳出或吸引.湿化的根本原理湿化的根本原理 正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。鼻腔:温度30-34，相对湿度80%-90%隆突:温度37，相对湿度达95%以上 肺泡:温度37，相对湿度100%。常用气道湿化方法常用气道湿化方法 温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入湿化 气道内注入或滴入生理盐水 温湿交换过滤器过滤湿化温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻人工鼻)氯化锂海绵有结合化学水和储热作用，呼出气中的水分及热可局部循环吸入，减少呼吸道的失水及对气
10、体进行适当加温。脱水、呼吸道分泌物粘稠、气道高阻力不宜用。湿化器或蒸汽发生器湿化湿化器或蒸汽发生器湿化 将无菌蒸馏水或注射用水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，到达加温加湿目的。吸入气体温度32-35。雾化器雾化吸入湿化雾化器雾化吸入湿化 射流原理降水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道到达湿化目的。气道内注入或滴入生理盐水气道内注入或滴入生理盐水 直接向气道内持续或间断滴入湿化夜进行湿化。临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml 文献报道:不主张使用 临床常用的湿化液临床常用的湿化液 无菌蒸馏水 0.45%氯化钠 0.9%氯化钠 2%碳酸氢钠 联合使用湿化液联合使用湿化
11、液 临床常依病情自制痰稀释液：无菌生理盐水ml糜蛋白酶庆大霉素万地塞米松mg,h一次，ml 次。湿化的判断标准湿化的判断标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化缺乏：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。人工气道的净化人工气道的净化吸痰吸痰 吸痰的意义吸痰的意义 去除大气道分泌物，刺激小支气去除大气道分泌物，刺激小支气管，管，防止分泌物坠积防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻
12、塞气防止分泌物干结、脱落而阻塞气道道 留取痰标本，有利于痰液性质的留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性观察和细菌培养的准确性 吸痰时机按需吸痰吸痰时机按需吸痰 客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱和度下降、肺部听诊等。病人方面：主动要求。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准 稀:吸痰后吸痰管无分泌物。中度:吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被冲走。稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水冲走。选择吸痰管的尺寸选择吸痰管的尺寸 比气管套管长4-5cm。吸痰管外径小于气管套管内径1/2,以防止气道更大的负压，减少氧分压的下降。7mm-10FR 7.5
13、mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR 吸痰并发症吸痰并发症 低氧血症 心律失常 快速型 缓慢型 气道粘膜伤 低血压 误吸 吸痰要求吸痰要求 无 菌 操 作 一次性吸痰 二人操作 吸痰的分类 开放式吸痰 密闭式吸痰 开放式气管内吸痰的步骤开放式气管内吸痰的步骤 吸痰的本卷须知吸痰的本卷须知 无菌技术操作原那么 每次吸痰不宜超过15秒 吸痰时密切观察生命体征的变化 防止气管插管脱出 吸痰前后各给2-3分钟纯氧为吸痰标准操作步骤。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时不超过10-15秒 吸痰的本卷须知
14、吸痰的本卷须知 吸痰管与负压的玻璃接头衔接要紧 吸痰时严禁关闭呼吸机 如果痰液粘稠不易吸出,注入湿化水,一般成人3-5ml,小儿0.5-1ml,将痰液稀释松动。每次吸痰后进行肺部听诊,评价吸痰效果 如果吸痰管不能下到气管内或很难下到气管插管内,可能有栓塞或气管插管打折,应听诊呼吸音,通知医生,判断是否需要重新插管。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。吸痰负压水平mmhg。封闭吸痰装置封闭吸痰装置 保护套保护套 带深度标记的双密度可更换吸痰管带深度标记的双密度可更换吸痰管 滴注滴注/灌洗接口灌洗接口 保护帽保护帽 带平安盖的负压吸引控制阀带平安盖的负压吸引控制阀 双向旋转弯管接头双向旋转弯管
15、接头 通路转向阀通路转向阀 封闭吸痰装置封闭吸痰装置 接呼吸机接呼吸机 接负压接负压 人工气道人工气道 封闭吸痰装置封闭吸痰装置 封闭式吸痰管的临床应用优势封闭式吸痰管的临床应用优势 密闭式吸痰装置可以防止吸痰时病人与呼吸机脱开。保证通气支持的连续性 密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，防止了预先给氧的必要 保证吸痰时维持氧合和呼气末增压 减少了时间 可以使用24小时 防止交叉感染 密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别 胸部物理治疗胸部物理治疗 目的目的 防止气道分泌物潴留防止气道分泌物潴留 促进分泌物的去除促进分泌物的去除 主要方法主要方法 体位引流体位引流 胸部叩击胸部叩击 胸部震颤胸部震
16、颤(排痰机排痰机)刺激咳嗽刺激咳嗽 预防意外拔管预防意外拔管 每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下 预防医源性感染预防医源性感染 无菌操作 平安并彻底去除气道内的分泌物 细致的口腔护理 呼吸治疗管路及装置要固定使用 呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒 呼吸治疗装置消毒后应保持枯燥，包装完整，保持密闭性及外层的清洁 人工气道管理范畴人工气道管理范畴 人工气道的建立 人工气道的维护-平安性、有效性 人工气道的撤离 撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征 呼吸平稳 心功能改善 神智清楚，合作 氧流量、浓度接近空气 血气正常 X光肺-胸膜正常或明显好转 呼吸机撤离的方法呼吸机撤离的方法 直接撤离：降低条件撤机拔出人工气道 分次或间断撤离 准备 改变通气模式及呼吸机条件 间断脱机 拔除人工气道 严密观察病情 人工气道的管理人工气道的管理交流沟通交流沟通
