1、1 第18章 流行病学与循证医学 Evidence-based Medicine 公共卫生学院流行病学教研室 谢娟 2023/3/20 2 教 学 内 容 从流行病学到循证医学 1 1 循证医学 实现循证医学的大环境 3 3 建立循证医学的证据系统 4 4 2 2 循证医学时代的流行病学 5 5 3 第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学 2023/3/20 4 流行病学的开展史 学科形成前期学科形成前期 自有文明史以来至自有文明史以来至1818世纪世纪 学科形成期学科形成期 1818世纪末至世纪末至2020世纪初世纪初 学科发展期学科发展期 2020世纪四、五十年代至今世纪四
2、、五十年代至今 2023/3/20 5 一、现代流行病学的蓬勃开展开端 主要标志:从研究传染性疾病转向疾病和健康问题 时 间:二十世纪40年代到50年代 重大事件 1948年链霉素治疗肺结核的随机对照试验(RCT)1948年美国弗明汉心血管病研究 1950年吸烟和肺癌的病例对照研究 1951年英国医生队列研究 1951年Cornfield提出OR、RR等测量指标 1959年Mentel和Haenszel提出著名的分层分析方法 2023/3/20 6 现代流行病学研究方法的三大基石 现代流行病学现代流行病学 病病 例例 对对 照照 研研 究究 队队 列列 研研 究究 随随 机机 对对 照照 试试
3、 验验 2023/3/20 7 一、现代流行病学的蓬勃开展成熟 时 间:二十世纪六十到八十年代 重大事件 美国弗明汉心血管病研究 英国医生队列研究 方法学不断完善 学科开始分支 现代流行病学专著问世 2023/3/20 8 二十世纪八十年代重要著作 1982 James Schlesselman Case-Control Studies 1985 Olli Miettinen Theoretical Epidemiology 1986 Kenneth Rothman Modern Epidemiology 1987 Breslow&Day Statistical Methods in Canc
4、er Research 2023/3/20 9 观察性因果关系研究的局限性 流行病学=病因研究的科学 致命缺陷混杂和偏倚 胡萝卜素和肺癌有关；雌激素替代疗法可以降低心脑血管病危险 2023/3/20 10 Epidemiology faces its limits.“The search for subtle links between diet,lifestyle,or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.Science,1995,2
5、69:164-169.2023/3/20 11 二、临床流行病学异军突起 1948年链霉素治疗肺结核的RCT 随机分组平衡混杂 RCT被奉为评估医学干预效果的 金标准金标准 临床流行病学以RCT为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。2023/3/20 12 Archie Cochrane (1909-1988)，英国流行病学家 在1979年，他写到：“我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要(系统评价)，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。2023/3/20 13 一项震惊整个医学界的研究 Iain Chalmers et al
6、.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989 2023/3/20 14 重要启示 经验和年资是不可靠的，医学干预不管新旧都应接受严格的科学评估！淘汰无效的干预措施，严防新的无效措施引入医学实践！2023/3/20 15 至此至此，医学实践进入了一场巨大变革的前夜医学实践进入了一场巨大变革的前夜 16 第二节第二节 循证医学循证医学 2023/3/20 17 一、循证医学的诞生 Evidence-Based Medicine Working Group,McMaster Univer
7、sity Health Science Centre.Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine.JAMA 1992,268(17):2420-2425.Users Guide to Biomedical Literature (JAMA 1993-98 Series)2023/3/20 18 循证医学先驱 David Sackett 临床流行病学创始人之一，循证医学先驱，出版第一本循证医学专著，牛津大学循证医学中心首任主任。Evidence-Based Medicine.How to
8、Practice Teaching EBM.Edinburgh:Churchill Livingstone,1997.2nd Edinburgh:Churchill Livingstone,2000.2023/3/20 19 循证医学先驱 Muir Gray爵士爵士 世界循证医学与循证卫生决策的奠基人，英国国家电子医学图书馆馆长、牛津大学卫生科学研究院第一任院长。循证医学：循证医疗卫生决策 2023/3/20 20 二、循证医学概念 有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。David SackettMu
9、ir Gray,1996 2023/3/20 21 举 例 2001年5月，一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力度。不能自理生活。病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残废的风险？2023/3/20 22 寻找证据 医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？检索Cochrane图书馆截至2000年第4期的系统评价及近两年的
10、MEDLINE资料作为补充。2023/3/20 23 检索结果 系统评价共3篇 1992/2000，Wardlaw JM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较)2001，Liu M，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较 检索并阅读时间：30min 2023/3/20 24 2000，Wardlaw JM 17个RCTs，5216例病人 作者结论：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。关于t-PA的研究较多，提示3h内使用效果较好，6h内使用那么应限于条件好的医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血的风险更大
11、，大范围常规使用尚无充分的依据。2023/3/20 25 2001，Liu M 8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。作者结论：较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR5.02,95%CI 1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论。不同药物的作用没有显著性差异。2023/3/20 26 应用证据 医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-PA，剂量不要过大。如果病人或医生不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，
12、也可以不使用溶栓治疗而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件时进入脑卒中病房。病人意见：病人及家属考虑到价格的昂贵和担忧出血的风险，最终选择放弃溶栓治疗。2023/3/20 27 决策者的知识和经验 现有最现有最好证据好证据 病人意见 医疗条件 图 影响循证临床实践决策的因素及其相互关系 EBMEBM 2023/3/20 28 三、循证医疗卫生决策-必要性 举例 高血压治疗的舒张压阈值从95mmHg降低到93mmHg，意味着中国至少要增加一千万高血压治疗患者，假设50的病人实际接受了治疗，每天每人需要一元钱，那么全国每年治疗高血压的费用将会增加近20亿元人民币！2023/3/2
13、0 29 循证医疗卫生决策-必要性 巨大的经济效益 正确的宏观决策 最好的证据 把事情做好把事情做好 做好应该做的事做好应该做的事 2023/3/20 30 循证医疗卫生决策-概念 Evidence-based decision making in health care 定义：遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生效劳管理、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。如果说以最低的本钱、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的效劳工程，是21世纪医疗卫生管理的最高原那么，实施循证决策那么是实现这个目标必不可缺的手段。2023/3/20 31 循证医疗卫生决策的效益
14、 例：1990年，魁北克的卫生技术评估委员会发表了一篇有关使用造影剂后发生副作用的系统评价。报告明确指出，没有证据说明使用高渗造影剂比低渗造影剂更增加生命危险，仅严重副作用的发生率稍有增加魁北克在19901992年间因使用高渗造影剂的医疗费用明显降低，净节约除去处理严重副作用的费用约1千2百万美元。2023/3/20 32 四、广义的循证医学 即遵循现有最好证据进行医学实践的学问，包括：针对个体病人的循证临床实践 针对群体的循证医疗卫生决策 二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生效劳整体质量和效益。2023/3/20 33 五、循证医学实践的步骤 步骤1、提出需解决的临床问题 步骤2、检索和
15、收集最好的相关证据 步骤3、严格评价证据 步骤4、综合证据和其它相关因素，进行决策 步骤5、通过实践进一步提高 1 2 3 4 5 2023/3/20 34 步骤1：提出需解决的临床问题 构建不好的问题 构建良好的问题 干预措施 病人类别 1.溶栓药对脑卒中病人有效吗？干预措施 临床结局 病人类别 对照措施 2.溶栓药与不用溶栓药相比能改善急性脑卒中病人的临床预后吗？问题的构建问题的构建 2023/3/20 35 步骤2：证据的来源与检索 证据的类型 研究原著 系统评价 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见 检索方式：计算机检索与手工检索 2023/3/20 36 步骤3：严格评
16、价证据 医学实践问题与最好最切实可行的研究设计 常见病因：前瞻性研究 罕见疾病病因和罕见药物不良作用：病例对照研究 干预效果和常见不良作用：随机对照试验 诊断方法的准确性：横断面研究 疾病的预后：前瞻性研究和临床试验 2023/3/20 37 步骤3：严格评价证据 评价包括三个层次：研究证据的真实性？临床意义的重要性 研究结果的适用性？2023/3/20 38 表 循征医学证据分级水平及依据 推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据 A A 1a1a RCTs系统评价 1b1b 单项RCT（95CI较窄）1c1c 全或无，即必须满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新疗法后，有部分患者存活或治愈；或应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无一死亡或治疗失败 B B 2a2a 队列研究的系统评价 2b2b 单项队列研究(包括质量较差的RCT)(如随访率80)2c2c 结局研究 C C 3a3a 病例对照研究的系统评价 3b3b 单项病例对照研究 D D 4 4 系列病例分析及低质量病例对照研究、队列研究 E E 5 5 没有分析评价的专家意见 Sacke
