1、1 眼部感染的诊断与治疗 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 曲毅曲毅 Moble:13793185692 Email:drquyigmail 2 眼部感染分类按部位 眼睑皮肤，睑缘 泪器 结膜 角膜 眼内 眶内 3 4 眼部感染分类按致病原 细菌 病毒 真菌 棘阿米巴 5 细菌性角膜炎 6 Bacterial Keratitis:Pseudomonas Aeruginosa 7 Bacterial Keratitis:Streptococcus Pneumoniae 8 Gonococcal Keratoconjunctivitis 9 10 发病机制发病机制 细菌外表的黏附素 宿主细胞外表
2、的受体结合 细菌繁殖 释放毒素 破坏细胞膜结构 葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌对角葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌对角 膜上皮的黏附力明显高于其它细菌膜上皮的黏附力明显高于其它细菌 这可能是最常引起角膜感染的原因这可能是最常引起角膜感染的原因 黏附 细菌与宿主细细菌与宿主细 胞黏附模式图胞黏附模式图 11 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 常见常见致病菌致病菌 不常见不常见致病菌致病菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 萘瑟氏菌属萘瑟氏菌属 绿脓杆菌绿脓杆菌 摩拉克氏菌属摩拉克氏菌属 肺炎链球菌和肺炎链球菌和 分支杆菌属分支杆菌属 其它类型链球菌属其它类型链球菌属 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属非芽胞厌氧
3、菌属 肠道杆菌肠道杆菌(变形杆菌变形杆菌、棒状杆菌棒状杆菌 大肠杆菌大肠杆菌、沙雷氏菌沙雷氏菌 12 世界范围内致病菌变迁世界范围内致病菌变迁 P 表表葡葡.绿绿脓脓 0%10%20%30%40%50%60%70%1世界范围内首位致病菌所占比例孟加拉1983印度（新德里）1983南非1985科威特1989中国（广州）1989美国1993南印度1994印度2000中国（北方）2004中国（台湾）2007绿绿脓脓 表表葡葡.表表葡葡.表表葡葡.表表葡葡.绿绿脓脓 肺肺链链 表表葡葡.绿绿脓脓 绿绿脓脓 孟加拉 印度 南非 科威特 广州 美国 南印度 印度 北京 台湾 13 细菌性角膜炎的致病菌细菌
4、性角膜炎的致病菌 1997-2001年年 2002-2005年年 1989-1998年年 2005-2006年年 青岛青岛 青岛青岛 北京北京 郑州郑州 1102株株 1102株株 490株株 125株株 致病菌第一位致病菌第一位 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 G+球菌球菌 G+球菌球菌 G杆菌杆菌 G+球菌球菌 致病菌第二位致病菌第二位 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 金葡菌金葡菌 CNS 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 G杆菌杆菌 G+球菌球菌 G+球菌球菌 G杆菌杆菌 致病菌第三位致病菌第三位 金葡菌金葡菌 铜绿假单胞菌铜绿假
5、单胞菌 肺炎球菌肺炎球菌 链球菌链球菌 G+球菌球菌 G杆菌杆菌 G+球菌球菌 G+球菌球菌 国内不同地区不同时间致病菌的构成国内不同地区不同时间致病菌的构成 王丽娅教授，河南眼科研究所王丽娅教授，河南眼科研究所 14 细菌性角膜炎的致病菌与结膜囊正常菌群、细菌性角膜炎的致病菌与结膜囊正常菌群、细菌性结膜炎的致病菌存在明显差异细菌性结膜炎的致病菌存在明显差异 细菌性结膜炎细菌性结膜炎 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌 正常结膜囊正常结膜囊 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌 细菌性角膜炎细菌性角膜炎
6、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 第一位第一位 第二位第二位 第三位第三位 谢立信教授，青岛眼科医院 15 细菌性角膜炎的临床表现细菌性角膜炎的临床表现 病症：发病急，常在角膜感染后病症：发病急，常在角膜感染后24-48小时发病，表现小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物。有脓性分泌物。体征：眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色体征：眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很
7、快形成溃疡，底部污浊，外表常有坏死组织覆盖成溃疡，底部污浊，外表常有坏死组织覆盖 注意分析溃疡大小、深度，是否并发虹膜睫状体炎，对于临床选择治疗方案很重要 16 细菌性角膜炎的诊断细菌性角膜炎的诊断 病史：病史：角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况 17 相对频度相对频度 兴旺国家兴旺国家 开展中国家开展中国家 角膜外伤角膜外伤 20%5070%角膜接触镜角膜接触镜 2550%0 5%以往角结膜疾病以往角结膜疾病 2550%2030%角膜手术角膜手术 510%90%。21 单纯疱疹病毒感染：反复发作的病史和上皮损害形态，印迹学检查阳性率不高，仅作为参考 22 真菌感染：形态多样，依据病症、
8、体征，氢氧化钾湿片检查阳性率高达95%。共聚焦显微镜阳性率高达95%。23 细菌性角膜炎的治疗细菌性角膜炎的治疗 去除危险因素：如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等。药物：拟诊为细菌性角膜炎者，开始即按经验治疗，首选广谱抗生素滴眼液，已有细菌培养结果的，按药敏结果治疗。手术：如药物不能控制感染，病情加重者应立即手术，包括清创加结膜瓣覆盖术、板层角膜移植和穿透性角膜移植术。辅助治疗：适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等。24 1.1.在临床估计是细菌性角膜炎时，开始按经验选药在临床估计是细菌性角膜炎时，开始按经验选药 2.2.大多数患者采用局部抗菌药物治疗大多数患者采用局
9、部抗菌药物治疗(A:III(A:III 3.3.对严重角膜炎，第一小时使用负荷剂量，每对严重角膜炎，第一小时使用负荷剂量，每5 5-1515分钟滴眼分钟滴眼C:III)C:III)，以，以后每后每1515分钟到分钟到1 1小时滴眼小时滴眼A:IIIA:III。对程度较轻的角膜炎，应适当减少。对程度较轻的角膜炎，应适当减少用药频数用药频数A:IIIA:III 4.4.对初始治疗反响差时，应调整治疗方案，可根据涂片结果进行调整对初始治疗反响差时，应调整治疗方案，可根据涂片结果进行调整 A:IIIA:III。如果初始反响良好，不需根据培养和药敏结果进行调整治。如果初始反响良好，不需根据培养和药敏结果
10、进行调整治疗方案疗方案 A:IIIA:III 国际眼科理事会细菌性角膜炎治疗标准国际眼科理事会细菌性角膜炎治疗标准 :/icoph.org/guide/guidebac.html 眼科用药指南眼科用药指南,国际眼科理事会国际眼科理事会,2022,2022 25 或氟喹诺酮类抗或氟喹诺酮类抗生素生素 国际眼科理事会建议的起始抗菌药物的选择法国际眼科理事会建议的起始抗菌药物的选择法A:IIIA:III 病原菌病原菌 病原菌尚未别离病原菌尚未别离 或多重病原感染或多重病原感染 抗菌药抗菌药 局部用药浓度局部用药浓度 头孢唑啉联合头孢唑啉联合 50 mg/ml50 mg/ml 妥布霉素或庆大霉素妥布霉
11、素或庆大霉素 9 9-14mg/ml14mg/ml 3或或5mg/ml 眼科用药指南眼科用药指南,国际眼科理事会国际眼科理事会,2022,2022 :/icoph.org/guide/guidebac.html 26 不同药物对细菌的敏感性数据不同药物对细菌的敏感性数据 不同菌属细菌对4种抗生素的敏感率（%）不同菌属细菌对4种抗生素的敏感率（%）020406080100葡萄球菌属葡萄球菌属链球菌属链球菌属革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性球菌妥布霉素妥布霉素氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星China OphthalRes,April,Vol
12、.25,no.4 27 常见眼表致病菌的体外药物敏感率试验结果常见眼表致病菌的体外药物敏感率试验结果 0.00.020.020.040.040.060.060.080.080.0100.0100.0120.0120.0表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓杆菌绿脓杆菌妥布霉素妥布霉素氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星China OphthalRes,April,Vol.25,no.4%28 29 30 31 药物治疗药物治疗-经验治疗经验治疗 抗生素治疗的目的在于去除病原菌，目前没有一种抗生素能对所抗生素治疗的目的在于去除病原菌，目前没有一种
13、抗生素能对所有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初治病例中有较大意义。有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初治病例中有较大意义。根据可能的致病菌种类、抗生素药效、细菌耐药性、药物毒性及根据可能的致病菌种类、抗生素药效、细菌耐药性、药物毒性及治疗本钱，综合比较分析后筛选出最适宜的有效抗生素。治疗本钱，综合比较分析后筛选出最适宜的有效抗生素。根据根据2002-2022年的眼科临床指南和年的眼科临床指南和2004年的抗菌药物临床应用年的抗菌药物临床应用指导原那么，遇到疑心细菌感染的角膜病变首选氨基糖甙类，如指导原那么，遇到疑心细菌感染的角膜病变首选氨基糖甙类，如0.3%妥布霉素或庆大霉素滴眼液。对疑诊为
14、葡萄球菌感染者或临妥布霉素或庆大霉素滴眼液。对疑诊为葡萄球菌感染者或临床不能诊断，选用氟喹诺酮类滴眼液，如床不能诊断，选用氟喹诺酮类滴眼液，如0.5%左氧氟沙星，左氧氟沙星，0.3%加替沙星或加替沙星或0.5%莫西沙星。莫西沙星。目前中国临床医生对疑心细菌感染者首选氨基糖甙类，或氟喹诺目前中国临床医生对疑心细菌感染者首选氨基糖甙类，或氟喹诺酮类。酮类。32 个体化治疗 对于深层基质受累或累及面积2mm，周围广泛浸润的严重角膜炎患者，必须行角膜病灶刮片检查。及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量：第1-3小时每5-15分钟滴眼1次，以后每30-60分钟1次。轻度角膜炎，适当减少用药频率。淋球菌性角膜炎
15、应全身使用青霉素族抗生素。初始治疗后48小时无好转或仅稳定，应根据细菌培养和药敏结果调整治疗方案。正在使用糖皮质激素滴眼液者，如疑心细菌性角膜炎，应减少或停用激素，直至感染控制。当浸润区累及视轴区角膜，抗生素治疗病情好转至少2-3天后加用激素滴眼液。33 注意抗生素使用中的眼表毒性注意抗生素使用中的眼表毒性 “目前眼用抗生素制剂种类繁多，眼科医生在对其疗效感到满意时，往往无视了长期频繁给药带来的潜在副作用，与其他眼组织相比，局部应用药物可使角膜和结膜出现显著的短时高浓度，导致其细胞功能损伤，同时现在广泛使用的防腐剂和赋形剂也起到协同损害作用。陈家祺教授，广州中山眼科，陈家祺教授，广州中山眼科，
16、0808年全国眼科合理用药研讨会年全国眼科合理用药研讨会 34 2、某些药物在基质内高浓度蓄积，将抑制基质细胞活性，延迟基质愈合：氟喹 诺酮类药物对基质细胞的增殖有抑制作用，其中环丙沙星抑制作用最强，和浓度和接触时间呈正相关。注意：角膜溃疡进入修复期时谨慎使用影响创伤愈合的滴眼药物。注意：角膜溃疡进入修复期时谨慎使用影响创伤愈合的滴眼药物。1、造成眼表上皮的损伤，机制多为损害上皮细胞微绒毛，降低对基底膜的 粘附力，导致上皮点状脱失或破坏上皮细胞间紧密连接，其中氨基糖甙类 药物对其损伤最大：庆大霉素新霉素妥布霉素 注意：感染愈合后角膜上皮存在复发性糜烂、点状角膜炎/溃疡时，防止一切 不必要的用药，特别是有角膜上皮毒性的滴眼液！3、泪液功能异常及严重干眼患者，因眼表缺乏泪液的稀释和冲刷作用，频繁 和长期局部用药易造成累积细胞毒效应。注意：广泛使用的药物赋形剂增加了这一风险注意：广泛使用的药物赋形剂增加了这一风险，选择药物须格外谨慎选择药物须格外谨慎。抗生素引起的眼表及角膜损伤及用药本卷须知抗生素引起的眼表及角膜损伤及用药本卷须知 陈家祺，广州中山眼科，陈家祺，广州中山眼科，0808年全国眼
