1、压疮的预防及护理进展 呼内二病区呼内二病区 黄世俊 相关理论相关理论 概念概念 原因原因 分期及表现分期及表现 预防及护理预防及护理 “褥疮-压疮 近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮“褥疮(其拉丁文意思为“躺下其拉丁文意思为“躺下)，因为它，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。称为溃疡较符合病理特征。
2、压疮Pressure Sore)定义：定义：压疮压疮是由于身体局部组织长期受压，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死。营养不良而导致的组织破损和坏死。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。概 述 压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一.(压疮护理质量的指示剂)国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带 入院者不准扩大。国外护理
3、的观点认为压疮局部是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否那么有生命危险.护理不当确实能 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国在美国23.7%到到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮少有一个部位发生压疮.压疮病人的护理量增加50%.压疮转变率转变率 如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训
4、病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原那么，PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可防止的。压疮发生的原因 内源性因素内源性因素 外源性因素外源性因素 压疮发生的内源性因素 1.感觉感觉 2.感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反响，肌肉和血感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反响，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。3.营养营养 4.血清
5、白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加压疮的发生率增加3倍倍 5.当白蛋白值小于当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加发生压疮率增加5倍倍 6.当白蛋白值小于当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加时压疮的死亡率增加6倍倍 7.组织灌注状态组织灌注状态 8.年龄年龄 9.体重体重 10.体温体温 11.精神心理因素精神心理因素 12.神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压C
6、CP正常为32mmHg。外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网超过正常CCP时 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂
7、和坏死。垂直压力造成皮肤损害的特点 1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关 表皮压强到达表皮压强到达60mmHg时，皮肤内血流降至正常的时，皮肤内血流降至正常的33%；承受承受69mmHg的压力持续的压力持续2小时以上即可发生不可逆损小时以上即可发生不可逆损伤。伤。翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2小时。小时。手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4小时将不可防止压疮！小时将不可防止压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的；压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，天深部
8、肌肉损害已出现，1周后才出现肉周后才出现肉眼可见的皮肤损害。眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；创面；常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究工程的报告 移动力下降移动力下降营养缺乏营养缺乏失禁失禁糖尿病糖尿病精神状态下降精神状态下降压疮病史压疮病史0 02 24 46 68 8101012121414移动力下降移动力下降失禁失禁精神状态下降精神状态下降要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 目前临床主要存在以下问题：对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防
9、和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。如何预防？如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键。长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。措施措施 护理目标护理目标 评估评估 1.易患人群的评估易患人群的评估 2.危险因素的评估危险因素的评估 3.易患部位的评估易患部位的评估 患者无压疮发生患者无压疮发生
10、 患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.70岁 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;压疮发生危险因素评估表 Norton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表评
11、估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表评估表 Anderson Scale：安德森评估表：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表：卡宾评估表 Norton评分表 参数参数 身体状况身体状况 精神状况精神状况 活动能力活动能力 灵活性灵活性 失禁情况失禁情况 结果结果 好好 一一般般 不不好好 极极差差 思思维维敏敏捷捷 无无动动于于衷衷 不不合合逻逻辑辑 反反应应迟迟钝钝 可可走走动动 在在别别人人帮帮助助下下可可走走动动 坐坐轮轮椅椅 卧卧床床 行行动动自自如如 轻轻微微受受限限 非非常常受受限限 不不能
12、能活活动动 无无失失禁禁 偶偶尔尔失失禁禁 一一般般情情况况下下尿尿失失禁禁 大大小小便便失失禁禁 分数分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 2425分，有风险，分，有风险，1923分分,中等风险中等风险 1418分，较高风险，分，较高风险，913分分,很高风险很高风险 BRADEN SCALE 入院病人压疮危险因素分析流程 用BRADEN SCALE 进行评分 是 否 新病人入院 低危 15-16分 高危 12分 中危 13-14分 是否压疮高危病人是否压疮高危病人 填写压疮报表 并在护理记录单上记录 存在的问题 活动方式 和活动 能力 感觉
13、潮湿 营养 摩擦和 剪切力 科室伤口 小组成员 伤口造口APN 压力所致压疮的多发部位 压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨24%、骶尾骨23%、跟11%、外踝7%、髂前上棘4%仰卧位仰卧位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 侧卧位侧卧位 襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 俯卧位俯卧位 襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）坐位坐位 襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院 预防措施预防措施 定时翻身定时翻身,减轻受压部位的压
14、力是预防压疮最减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施重要措施-减压减压 防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激 促进局部血液循环促进局部血液循环 增进营养的摄入增进营养的摄入 减减 压压 解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体 摆放适宜的体位 经常更换体位 防止局部组织长期受压定时翻防止局部组织长期受压定时翻身身 保护骨隆突处保护骨隆突处 气垫.软垫、海绵垫 水褥垫等保护设备.踝和足跟保护垫。活动式减压床垫的应用 压疮器械的有效性 任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差
15、正确使用石膏、夹板及绷带正确使用石膏、夹板及绷带固定固定 襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院 防止潮湿、摩擦及排防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激泄物的刺激 保持皮肤清洁枯燥保持皮肤清洁枯燥 保持床铺清洁枯燥、平整无碎屑，被服保持床铺清洁枯燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换污染要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排适宜的卧位，防止身体下滑为患者安排适宜的卧位，防止身体下滑 襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院 促进局部血液循环促进局部血液循环全背全背按摩按摩 襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院 襄樊职业技术学院医学院襄樊职
16、业技术学院医学院 增进营养增进营养 措施措施 护理目标护理目标 评估评估 1.易患人群的评估易患人群的评估 2.危险因素的评估危险因素的评估 3.易患部位的评估易患部位的评估 患者无压疮发生患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施 重示对病人及家属的教育 内容：-PU的危险因素 -PU发生的危险性及危害性，-皮肤评估 -选择适宜的支持面 -制订个人PU预防方案 -翻身摆设病人的体位 必要时可作为质量控制的内容.在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.预防压疮新理念预防压疮新理念 翻身-减压减压 900 300 注意注意 预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！短床头抬高的时间？！30，30 荞麦垫海绵垫自制水垫 预防压力的误区 Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示
