1、+白血病 leukemia 白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。白血病的概念白血病的概念 白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生积累，并浸润其他器官和组织 正常造血功能受到抑制 白血病的概念白血病的概念 临床特点 进行性贫血 持续发热或反复感染 出血 组织器官浸润 外周血出现幼稚细胞 我国白血病发病率约3.04.0/10万。在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁以下人群中居首位。2000年统计比1970年上升了50%左右 总体发病率：6.7/10万 急性白血病多于慢性。
2、成人急性白血病中以ANLL最多见，儿童中那么以急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL)较多见；在我国慢性白血病中以慢性粒细胞白血病多见，而欧美国家那么以慢性淋巴细胞白血病常见。白血病的分类白血病的分类 指导治疗和估计预后 急性AL 细胞分化程度和自然病情 慢性CL ANLLM0-7 急性FAB 细胞的形态 ALLL1-3 和生化特征 淋 慢性 粒 按白细胞记数分类 白细胞增多性白血病:超过10109/L 高白细胞性白血病:超过100109/L 白细胞不增多性白血病:白细胞记数正常或减少 急性粒细胞性白血病 造血干细胞 原始粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞
3、 杆状粒细胞 分叶粒细胞 白血病的病因尚未完全说明。较为公认的因素有:病毒：人类T淋巴细胞病毒-；化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药、乙双吗啉等；放射因素：X线、32P、原子弹爆炸；白血病的病因:4、遗传因素：家族性白血病占白血病的7，同卵双生同患白血病的机率较其他人群高4倍；5、其他血液病：CML、MDS、MPD、PNH、MM、ML等血液病最终均可能开展成急性白血病，特别是ANLL。第二节 急性白血病 Acute leukemia 急性白血病(acute leukemia，AL)是造血干/祖细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞分化停滞在较早阶段，主要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月。主要表现
4、为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等。分类分类 根据法、美、英合作组的FAB分类，AL主要分为ALL和ANLL两大类。ANLL共分8种亚型如下：1.急性髓细胞白血病微分化型(M0)2.急性粒细胞白血病未分化型(M1)3.急性粒细胞白血病局部分化型(M2)4.急性早幼粒细胞白血病(M3)5.急性粒单核细胞白血病(M4)6.急性单核细胞白血病(M5)7.急性红白血病(M6)8.急性巨核细胞白血病(M7)ALL共分3种亚型如下：1.L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞直径12m为主。2.L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞直径12m为主。3.L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色
5、，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)白血病。急性淋巴细胞白血病 急淋是儿童最常见的恶性肿瘤，约占全部肿瘤的25%；成人白血病中急淋占25%最近提出的临床特征结合细胞形态学(morphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)、分子生物学(molecular biology)(MICM分型)的WHO(世界卫生组织)分型。临床特点临床特点 起病急缓不一起病急缓不一。起病隐起病隐袭袭、数周至数月内逐渐进展数周至数月内逐渐进展，或起病急或起病急骤骤。临床病症和体征由骨髓衰竭或白血临床病症和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致病细胞浸润所致。一一、
6、贫血贫血 二二、出血出血 三三、发热发热 四四、浸润浸润 五五、高代谢表现高代谢表现 1、贫血 常为首发病症,呈进行性加重 主要由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰,造成正常红细胞生成减少 其他原因 2、发热 继发感染：正常粒细胞、化疗药及糖皮质激素的应用、正常人体屏障的受损、时机性感染、菌群失调 肿瘤性发热：白血病细胞的高代谢、内源性致热源物质的产生 3、出血 主要由于血小板减少 可多部位的出血 严重的颅内出血可导致死亡 早幼粒易并发DIC 四、浸润 1、淋巴结和肝脾大 2、骨骼和关节疼痛 3、皮肤和粘膜病变 4、中枢神经系统白血病 5、睾丸 6、其他 白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道、
7、肾脏 实验室检查实验室检查 一、血液 白细胞增多,白细胞100109/L的为高白细胞白血病;血涂片见到Auer小体,仅见于ANLL；血片无原始细胞、白细胞数不增多的为白细胞不增多性白血病(aleukemia leukemia);正常细胞正常色素性贫血,大多血小板减少。二、骨髓象 确诊的依据：骨髓分类计数500个。骨髓有核细胞增生活泼或明显活泼，少数增生低下者称为低增生性急性白血病。以原始和早期幼稚细胞为主。占全部有核细胞的30%以上。所谓的“裂孔现象。Auer小体仅见于ANLL。WHO的最新标准.急性白血病诊断 FAB：外周血或骨髓原始细胞30%所有有核细胞；WHO分型为20%。骨髓中红系为主
8、，有核红50%，原始细胞30%非红细胞。存在特殊的染色体。浆白：外周血浆细胞20%或2109/L 急性白血病细胞化学染色反响 方法 类 型 ALL M0 M1M2 M3 M4M5 M6 M7 过氧化物酶 0 0 0+0 糖原PAS +0 0+0+0+碱性磷酸酶 +0 0 0 非特异性酯酶 0 0 0+,NaF +轻抑制 NaF抑制 急性白血病的免疫表型特征急性白血病的免疫表型特征 免疫表型特征 B-急淋 CD10,CD19,CD20,s/cCD22,cCD79,C,SmIg T-急淋 CD2,s/cCD3,CD4,CD5,CD8,TCR/,TCR/粒细胞、单核细胞系 cMPO,CD13,CD3
9、3,CD15,CD14 红细胞系 抗血型糖蛋白 巨核细胞系 CD41,CD42,CD61 急性白血病非随机染色体结构异常与基因改变急性白血病非随机染色体结构异常与基因改变 类型 染色体畸变 基因改变 M2,M4 t(8;21)(q22;q22)ETO/AML1 M3 t(15;17)(q21;q21)PML/RAR M4Eo,M2,M5 inv(16)(p13;q22),del(16q)AML1/MHC M5,M4,M2 t(9;11)(p22;q23)M5,M4,M2 del(11)(q22-23)M1,M2,M4;嗜碱细胞t(6;9)(p23;q34)M1 t(9;22)(q34;q11)
10、BCR/ABL B系ALL t(12;21)(p13;q22)TEL/AML1 t(4;11)(q21;q23)AF-4/MLL t(11;19)(q23;p13)ENL,MLL/ELL t(5;14)(q31;q32)IL-3/IgH B细胞ALL t(1;19)(q23;p13)E2A/PBX1 B细胞ALL t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH t(2;8)(p11-12;q24)Ig/MYC t(8;22)(q24;q11)MYC/Ig T细胞ALL t(1;14)(p32;q11)L1(SCL)/TCR 6、其他检查 尿酸浓度增高 CNSL病人脑脊液压力增高，细胞记数增加、
11、蛋白质增多、糖定量减少、涂片可找到白血病细胞 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据病史根据病史、病症病症、体征以及血象体征以及血象、骨髓象特点骨髓象特点，可明确可明确ALAL诊断诊断，任何患者如外周血或骨髓涂片中任何患者如外周血或骨髓涂片中原始原始+幼稚细胞幼稚细胞(早幼粒细胞早幼粒细胞、幼稚淋巴幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞细胞或幼稚单核细胞)3030%即可诊断为即可诊断为ALAL。明确诊断后明确诊断后，需进一步明确亚型需进一步明确亚型。一一、骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS)(MDS)二二、类白血病反响类白血病反响 三三、急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期 四四、巨幼细胞贫
12、血巨幼细胞贫血 治疗治疗 近年来，强烈化疗和积极支持近年来，强烈化疗和积极支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了显著提高。联合化疗是白血病现代治了显著提高。联合化疗是白血病现代治疗最根本和主要的方法。目前成人急性疗最根本和主要的方法。目前成人急性白血病的完全缓解白血病的完全缓解(complete(complete remission,CR)remission,CR)率，率，ALLALL近近80%80%，ANLLANLL为为60%60%80%80%。5 5年无病生存分别为年无病生存分别为30%30%40%40%和和20%20%50%50%。一、支持治疗 高白细
13、胞血症的紧急处理 感染的防治：出血的防治 贫血的治疗 防治尿酸性肾病 纠正水、电解质及酸碱平衡 二、化学治疗 白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。目前主要采用联合化疗，药物组合原那么：药物作用于细胞周期不同阶段；药物间具有协同作用；药物的副作用不重叠。诱导缓解的原那么是早期、足量、联合及个体化，治疗目的为尽快杀灭白血病细胞，到达CR。CR标准：临床无白血病细胞浸润所致的病症和体征，生活正常或接近正常；血象：Hb100g/L男，或90g/L女及儿童，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞；骨髓象：原粒细胞型+型原始单核+幼稚单核细胞或原始淋
14、巴+幼稚淋巴细胞5%，红细胞及巨核细胞系正常。就诊时患者体内的白血病细胞高达10121013，经诱导达CR时体内仍可有108109的白血病细胞，如不进一步去除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。(1)急性非淋巴细胞白血病 1诱导缓解 常用方案为高三尖杉酯碱HHar、柔红霉素DNR、米托蒽醌MTZ或去甲氧柔红霉素IDA联合阿糖胞苷Ara-C。2缓解后治疗 缓解后治疗有主要三条途径：异基因造血干细胞移植Allo-HSCT。自体造血干细胞移植AutoHSCT。中、大剂量AraC为主方案。急性早幼粒细胞白血病 全反式维甲酸ATRA：诱导白血病细胞分
15、化。CR率为90%左右。副作用：头痛、骨关节酸痛、粘膜枯燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维甲酸综合征，常与高白细胞相关、表现为发热、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液。三氧化二砷：诱导白血病细胞凋亡。初治或复发难治M3诱导缓解时选用。急性淋巴细胞白血病 治疗分诱导缓解、稳固及维持缓解三阶段进行。1诱导缓解 长春新碱VCR及泼尼松Pred是治疗ALL的根本方案。目前多使用国际标准的VDLP方案。2稳固治疗 3维持治疗 常用药物有MTX，6-巯嘌呤6-MP，环磷酰胺。中枢神经系统白血病的防治 造血干细胞移植 细胞因子治疗 老年白血病的治疗 分子靶向治疗 白血病病人的护理 护理
16、评估 1 病史：躯体有无贫血、出血、感染 心理、社会评估 2 身体评估：全身状况，皮肤、黏膜，心肺及肝脾、淋巴结检查实验室及其他检查 常用护理诊断 1 活动无耐力 2 有损伤的危险 3 有感染的危险 4 潜在的并发症 化疗药物的副作用 5 预感性悲哀 有感染的危险 1 保护性隔离：当成熟粒细胞绝对值小于0.5X109 2 其他护理措施；病情监测、饮食护理、良好的卫生习惯、预防外源性感染、用药的护理 化疗药物的副作用 局部血管反响及护理 骨髓抑制的防护 消化道反响的防护 口腔溃疡的护理 肝肾功能损害的防护 化疗药物的副作用 预防尿酸性肾病的护理 鞘内注射化疗药物的护理 其他组织器官损害的防护心脏、毛发 有关药物的特殊不良反响 保健指导 心理指导:良好的心情有利于康复 活动与饮食指导 预防感染和出血的指导 用药指导:不要使用对造血系统有害的药物 做好职业防护 预后预后 疾病的一些临床和生物学特征可影响成人AL的预后和风险分层。成人ALL的不良预后因素：年龄60岁；发病时白细胞计数30109/L；细胞遗传学为t(9;22)、t(4;11)或+8；CR延迟，46周；免疫表型为成熟B细胞。对于A
