1、职业暴露的危险评估和预职业暴露的危险评估和预防防 颍上县CDC 李颍 2022年3月20日 13966563023 概述概述/概念概念 职业暴露是指医务工作者、实验室工作人员及监管公安人员由于工作的需要，在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中，暴露于含有HIV的血液、体液和实验室培养液的情况。HIV存在于人体的血液、脑脊液、精液、唾液、泪液、乳汁、阴道分泌液和尿液中，但是流行病学调查只证明了血液、性分泌液和乳汁的传播作用。尽管职业暴露的几率很低，但由于没有疫苗，抗病毒治疗只能延缓病情，感染后仍可以危急生命，因此预防暴露仍然十分重要。职业暴露的情况 美国疾病预防控制中心对
2、5万卫生工作者进行统计，发现32人职业暴露于HIV，概率为6.4/万。职业暴露后存在着感染HIV的危险性，但实际感染HIV的机率是很低的。有研究资料说明，医务人员被HIV污染的针头刺伤后，发生HIV感染的机率为0.33206135，粘膜外表暴露感染HIV的机率为0.0911143。2712名无破损皮肤暴露者无一例发生HIV感染。主要是：1、针刺损伤和黏膜暴露；2、利器以中空针头为主；3、实验室技术人员，各科护士和内科医生职业暴露后感染的多；国内的情况 目前我国已经出现职业暴露的事例，并有增多趋势，尤其是基层医务人员和警务人员。1、确认实验室到初筛实验室；2、先防疫次医院再公安系统；3、暴露后服
3、药比例明显增加；4、以针刺和切割伤为主。分析原因：多数是因为医务人员对职业暴露的危险性认识缺乏，缺乏对艾滋病相关知识的了解，存在侥幸心理。尤其是基层医务人员因怕麻烦而长期形成一些不标准的操作习惯。不加以防护，增加危险度，给国家和个人造成不必要的伤害和损失。职业暴露的传染源职业暴露的传染源 就医务人员而言，工作中常见的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物，含HIV的实验室样本、生物制品、器官等。由于艾滋病的潜伏期很长，HIV感染者从外表无法区分，却具有传染性；另外，因艾滋病没有特异的临床表现，病人常到各科内科、皮肤科、神经科、口腔科等就医，就诊时不易及时做出正
4、确诊断，所以，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源。职业暴露常见人群职业暴露常见人群 护理人员在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。如国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在27天和45天出现HIV抗体阳性；外科或妇产科医生在给HIV感染者或艾滋病人做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；口腔医生在给HIV感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；职业暴露常见人群职业暴露常见人群 血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污
5、染的血液、含血体液；尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；血液透析人员的伤口接触到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液；HIV感染者和艾滋病人的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里。不会发生职业暴露的情况不会发生职业暴露的情况 在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；关心HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。HIV职业暴露的危险性有多大 健康工作者被HIV感染的危险性是存在的 发生率却是很低的 HIV职业暴露后的危险性 1143例粘膜外表暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%2712名皮肤暴露无
6、一例感染发生皮厚点有好处 HIV职业暴露后危险性 一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%1 1997年7月为止，在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV HIV职业暴露的危险性评估 它取决于接触的性质 接触物的多少 在接触物中所含HIV的浓度等 HIV职业暴露的危险性 CDC针头刺伤后的危险性包括 刺伤的深度 有可见的血液从伤口溢出 针头刺破了静脉和动脉 污染源来自于晚期HIV感染者推测是由于高病毒载量 HIV职业暴露的人群分布 在被确认的52例健康工作者之中 最主要的职业是护士和实验室技术员 除外三名实验室人
7、员是暴露于HIV病毒培养以外，全部是由于血液或体液，到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换。平安防护措施 保护屏障 1、手套；2、口罩或防护眼睛；3、穿隔离衣和围郡。职业暴露后处理原那么 紧急处理 1、小型事故：任何一种小的损伤，必须用肥皂和水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，使用75%的酒精或其他皮肤消毒剂立即进行处理。2、皮肤污染：消毒剂消毒。3、针刺和切割伤，挤压冲洗。4、眼睛溅入液体：生理盐水冲洗，快，十分钟以上，不要揉，不要点药。急救：急救：刺激出血：应实行急救刺激出血：应实行急救。如有伤口如有伤口，应轻轻挤压应轻轻挤压，使其尽量挤出血液使其尽量挤出血液，用肥
8、皂水或清水冲洗用肥皂水或清水冲洗 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液受伤部位的消毒：伤口应用消毒液如如75%酒精酒精，0.2%次氯酸钠次氯酸钠，0.20.5%过氧已酸过氧已酸，0.5%碘伏等碘伏等浸泡或涂抹消毒浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口并包扎伤口。暴露的粘膜暴露的粘膜，应应用清水或生理盐水冲洗干净用清水或生理盐水冲洗干净。报告与保密：本着自愿的原那么可通知其上级，以获得正确的处理 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密 报告与保密：主管机构应详细记录所发生的情况 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型深浅、大小、有无出血、污染物的情况如，HIV的血液、HIV培养液等；如可能，得悉病人的
9、血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的 风险的评估：由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物 危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况；预防方案确实定。EC:exposure code HIVSC:HIV status code 暴露的程度分级：暴露的程度分级：暴露的情况 粘膜的暴露，不完整的皮肤的暴露 皮肤完整的暴露 经皮的损伤的暴露 量与时间 不需要预防 损伤的程度 几滴或接触时间短 量大或接触时间长 实心针刺或表皮的擦伤 空心针刺；深；出血；针源于动静脉 EC1 EC2 EC2 EC3 暴露源的情况暴露源的情况 暴露源的情况 HIV(-)HIV(
10、+)病人情况不明 暴露源来源不明 不需要预防 无症状；高CD4细胞数 AIDS;急性期;高VL或低CD4 HIVSC1(暴露源一级)HIVSC2 HIVSC不清楚 暴露后的预防用药推荐方案暴露后的预防用药推荐方案 三联药 1 or 2 3 三联药 2 2 二联药 1 2 二联药 2 1 不需要预防 1 1 方案 HIVSC EC 暴露源不名情况的处理暴露源不名情况的处理 如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。如果分析说明有HIV传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，那么就应该开始实施根本
11、用药方案，等暴露源的HIV检测结果明确后，如果暴露源被证实为HIV阴性，应终止预防服药；如果暴露源被证实为HIV阳性，应重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案。暴露后的监测 HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染；如检测结果阴性，不管经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第6周、3个月、6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断 暴露后的随访暴露后的随访 除监测HIV外，为了及时了解职业暴露者的健康状况，尽早采取相应的治
12、疗措施，降低HIV职业暴露的危害，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。如通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床病症，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案；另外，通过随访还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。随访对于选择了HIV暴露后预防用药的人员还可以了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。随访随访 在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防。具体措施主要包括：生活中，被暴露者应在每次性交时使用平安套；育
13、龄妇女暂缓怀孕；孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。在生活中防止与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。暴露后的药物预防暴露后的药物预防 机理 时间 方案 疗程 效果 失败的原因 特殊情况的处理 药物的毒副作用 机理机理 急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。在一个用猴免疫缺陷病毒SIV感染的模型中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，而在2448小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒。
14、基于上面的原理，HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。时间时间 暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的时机就越好。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后2436小时开始服药将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后12周仍应该预防用药。方案方案 使用AZT预防职业暴露后的传播下降79%目前推荐更积极的药物预防措施 二联药物AZT+3TC；3TC+d4T；ddI+d4T 三种药物(AZT+3TC+PI)逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更
15、强大的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败 至于选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、Nelfinavir 疗程疗程 职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少310天药物，其保护作用将会减低和不完全。效果效果 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。预防失败的原因预防失败的原因 HIV有多种亚型，如果暴露于一个对HIV耐药的
16、病毒株，预防用药可能失败；在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量缺乏，预防用药的效果也会减低。如果暴露者是孕妇怎么办如果暴露者是孕妇怎么办 如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。有些药物应该防止在孕妇中使用，在动物实验中已经被观察到AZT、ABC、施多宁有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的报道，佳息患有引起高胆红素的可能，因此需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药；如果选择预防用药还要考虑药物对胎儿的影响。怎样防止职业暴露：普遍性预防怎样防止职业暴露：普遍性预防 什么是普遍性防护原那么？什么是普遍性防护原那么？世界卫生组织推荐的普遍性防护原那么世界卫生组织推荐的普遍性防护原那么:在在为病人提供医疗保健效劳时，无论是病人为病人提供医疗保健效劳时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不管他还是医务人员的血液和体液，也
