1、病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 VIRAL HEPATITIS 一 概 述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组常见传染病。具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，局部病人可有黄疸和发热，有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道病症。病毒性肝炎病毒性肝炎 已确定的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、已确定的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊五型，其中，甲型、戊型主要表现为急戊五型，其中，甲型、戊型主要表现为急性肝炎，而乙、丙、丁型可表现为慢性肝性肝炎，而乙、丙、丁型可表现为慢性肝炎，并可
2、开展为肝硬化、肝癌。炎，并可开展为肝硬化、肝癌。近年发现的肝炎病毒：庚型肝炎病毒、输近年发现的肝炎病毒：庚型肝炎病毒、输血传播病毒。血传播病毒。各型肝炎无交叉免疫。各型肝炎无交叉免疫。特点：特点：多种肝炎病毒多种肝炎病毒 多种传播途径多种传播途径 发病机制复杂发病机制复杂 病理改变多样病理改变多样 临床类型繁多临床类型繁多 疾病转归不一疾病转归不一 现现 状状 我国是个肝炎大国，病毒性肝炎发病数位居法定管理我国是个肝炎大国，病毒性肝炎发病数位居法定管理传染病的第一位，肝病感染率为传染病的第一位，肝病感染率为10%;10%;乙型肝炎病毒感染率到达乙型肝炎病毒感染率到达20%20%，慢性乙肝感染者
3、就达，慢性乙肝感染者就达1.21.2亿。亿。慢性乙型肝炎病程迁延，如得不到及时的治疗，将会慢性乙型肝炎病程迁延，如得不到及时的治疗，将会开展为肝硬化，甚至肝癌，严重危害人类健康。开展为肝硬化，甚至肝癌，严重危害人类健康。全国每年全国每年1010万人死于肝病。万人死于肝病。现阶段我国病毒性肝炎总发病率居于法定报告传染病首位。九十年代以来，甲肝发病率显著下降；但乙肝报揭发病率呈明显上升趋势，从1990年的21910万升高到2003年的53310万，同期病毒性肝炎中乙肝构成比从186上升到778。结论：乙肝高流行应引起高度重视，病毒性肝炎控制急待加强。一、一、病原体病原体 一一甲型肝炎甲型肝炎Hep
4、atitis type AHepatitis type A：1 1、又称、又称“传染性肝炎传染性肝炎、“短潜伏期肝炎短潜伏期肝炎故可形成爆发流行故可形成爆发流行。2 2、甲型肝炎病毒、甲型肝炎病毒HAVHAV：抗原：抗原HAAgHAAg在粪便中呈阳性在粪便中呈阳性 小核糖核酸病毒科肝病毒属，该病毒为直径小核糖核酸病毒科肝病毒属，该病毒为直径2727-32nm32nm的球形颗粒，无包的球形颗粒，无包膜，呈二十面体立体对称，氯化铯中的浮密度为膜，呈二十面体立体对称，氯化铯中的浮密度为1.321.32-1.34g/cm31.34g/cm3；病毒基因组为单股正链病毒基因组为单股正链RNARNA，全长，
5、全长7.4Kb7.4Kb；抵抗力强，对寒、热、酸、碱、乙醚等均不敏感：抵抗力强，对寒、热、酸、碱、乙醚等均不敏感：6060 1212小时不能完全灭活，小时不能完全灭活，10051005分钟可全部灭活；分钟可全部灭活；20%20%乙醚不能灭活，乙醚不能灭活，1.5mg/L1.5mg/L余氯余氯60min60min仍存活。仍存活。对甲醛、戊二酸、过氧乙酸、次氯酸钠等化学消毒剂敏感：对甲醛、戊二酸、过氧乙酸、次氯酸钠等化学消毒剂敏感：5 5-8%8%的甲醛，的甲醛，70%70%的乙醇能迅速灭活，的乙醇能迅速灭活，1:40001:4000的福尔马林的福尔马林7272小时可以失去感染性而小时可以失去感染
6、性而保存免疫原性保存免疫原性 抗体体系：抗体体系：IgMIgM特异性抗体，发病前出现，为急性感特异性抗体，发病前出现，为急性感 染标志染标志 用于早期诊断用于早期诊断 抗抗-HAVHAV IgGIgG发病后出现发病后出现 保护性抗体保护性抗体 二二乙型肝炎乙型肝炎Hepatitis type B：1、又称“血清型肝炎、又称“血清型肝炎、“长潜伏期肝炎、“长潜伏期肝炎故仅形成散故仅形成散发发。2、病原体、病原体HBV：嗜肝：嗜肝DNA病毒病毒Hepadnaviridae，直，直径为径为42nm的圆球形。一般有三各形态：的圆球形。一般有三各形态：小球型、小球型、Dane 颗颗粒、管型粒、管型 1病
7、毒颗粒：病毒颗粒：Dane戴恩戴恩颗粒颗粒 包膜包膜外壳外壳HBsAg 大、中、小大、中、小，是直径，是直径22nm的圆的圆形和管形颗粒，没有核酸，无传染性；形和管形颗粒，没有核酸，无传染性；核心核心HBcAg、HBeAg、HBV-DNA、DNAPHBV-DNA 聚合酶聚合酶，是病毒复制的主体。，是病毒复制的主体。2HBV感染后病毒在体内存在形式：组织细胞内肝细胞游离、整合 血清中Dane颗粒、HBsAg 3 3抵抗力：很强抵抗力：很强 对寒、热、乙醇、乙醚等均不敏感对寒、热、乙醇、乙醚等均不敏感高压灭菌法或高压灭菌法或1001010010分钟灭活分钟灭活；对过氧乙酸、漂白粉、对过氧乙酸、漂白
8、粉、戊二醛、石炭酸、次氯戊二醛、石炭酸、次氯 酸钠、环氧乙烷等敏感；酸钠、环氧乙烷等敏感；3 3、HBV HBV 特异性标志物特异性标志物(抗原抗体系统抗原抗体系统)1 1HBsAg HBsAg 外表抗原外表抗原 ：具有抗原性，但无传染性具有抗原性，但无传染性 最早出现的感染标志物最早出现的感染标志物感染感染HBVHBV后后3 3周即可出周即可出现现；急性期病人持续；急性期病人持续5 5周周-5 5月，慢性病人、月，慢性病人、携带者可携带多年携带者可携带多年早期感染标志早期感染标志 是制备疫苗的根底是制备疫苗的根底 有有1010个亚型，以个亚型，以adradr、adwadw我国我国、ayray
9、r、ayw4ayw4个亚型为主个亚型为主 抗抗-HBsAb HBsAb 外表抗体外表抗体 :HBsAgHBsAg消失数周后出现消失数周后出现 保护性抗体，可持续多年保护性抗体，可持续多年已治愈标志已治愈标志 易感者接种疫苗也可产生易感者接种疫苗也可产生 2 2HBcAg HBcAg 核心抗原核心抗原:病毒的核心成份病毒的核心成份 存在于细胞核内，在血液中测不到游离的存在于细胞核内，在血液中测不到游离的HBcAgHBcAg；HBVHBV复制标志物；复制标志物；抗抗-HBcAb HBcAb 核心抗体核心抗体：IgMIgM出现早，消失快，出现早，消失快，HBVHBV正在复制标志物；说正在复制标志物；
10、说明有传染性，在急性感染、慢性肝炎急性发作患明有传染性，在急性感染、慢性肝炎急性发作患者体内均可查到；者体内均可查到；IgGIgG出现晚，持续时间长，既往感染标志物；出现晚，持续时间长，既往感染标志物；3HBeAg e抗原抗原:急性期出现。急性期出现。HBV复制标志物；复制标志物；传染性强，预后不良，可转为慢性倾向的标志物；传染性强，预后不良，可转为慢性倾向的标志物；抗抗-HBeAb e抗体抗体:恢复期出现。恢复期出现。复制减少，传染性降低，预后较好；复制减少，传染性降低，预后较好；无保护作用；无保护作用；长期存在长期存在2年年，说明，说明HBV-DNA已与宿主已与宿主DNA整整合；合；4 4
11、HBVHBV-DNA+DNAP DNA+DNAP：HBVHBV-DNADNA与与HBeAg HBeAg 同时出现；同时出现；是是HBVHBV感染与复制最直接、特异和灵敏的指标；感染与复制最直接、特异和灵敏的指标；传染性标志。传染性标志。4 4、HBVHBV感染后，血液中各成份出现的顺序感染后，血液中各成份出现的顺序如图如图：HBVHBV感染：感染：HBsAgHBsAg、HBcAg HBeAg HBcAg HBeAg 抗抗-HBcAb HBcAb 抗抗-HBeAb HBeAb 抗抗-HBsAb HBsAb 5 5、病毒复制标志物：传染性强、病毒复制标志物：传染性强 HBeAgHBeAg、HBVH
12、BV-DNADNA、DNAPDNAP 6 6、两对半：、两对半：HBsAgHBsAg、抗、抗-HBsAb HBsAb；HBeAgHBeAg、抗、抗-HBeAbHBeAb；抗抗-HBcAb HBcAb Time after exposure Titer ALT Anti-HBc Anti-HBe Symptoms 5 6 0 1 2 3 4 6 7 1 2 3 4 5 8 9 10 HBsAg HBeAg Months Years Chronic Hepatitis B 三三丙型肝炎丙型肝炎Hepatitis type C 1 1、多数病例无明显病症，但易开展为慢性肝炎及肝硬化。、多数病例无明显
13、病症，但易开展为慢性肝炎及肝硬化。2 2、病原体、病原体HCVHCV：至今尚未看到确切的病毒形态：至今尚未看到确切的病毒形态 RNARNA病毒，基因易发生变异；病毒，基因易发生变异；10051005分钟可灭活；分钟可灭活；甲醛、氯仿、紫外线等可灭活。甲醛、氯仿、紫外线等可灭活。3 3、抗、抗-HCV HCV：非保护性抗体，提示血：非保护性抗体，提示血 液具有传染性；液具有传染性；HCV HCV-RNA RNA：血液中有：血液中有HCVHCV存在，存在，具有传染性。具有传染性。C E1 E2/NS1 NS2 NS3 NS4a NS4b NS5a NS5b IRES 核心蛋白核心蛋白 Capsid
14、 包膜蛋白包膜蛋白 Envelope proteins NS2a/P7 Zn+蛋白酶蛋白酶 Zn+protease 丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶 Serine protease RNA螺旋酶螺旋酶 RNA Helicase？IFN耐药性耐药性 IFN Resistance (ISDR)RNA多聚酶多聚酶 RNA-dependant RNA polymerase HCVHCV基因结构和功能示意图基因结构和功能示意图 ：宿主蛋白酶宿主蛋白酶：丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶：Zn+蛋白酶蛋白酶 5NC 3NC 四四丁型肝炎丁型肝炎Hepatitis type D 1 1、病原体、病原体HDVHDV 缺陷型缺陷
15、型RNARNA病毒：无复制病毒：无复制HDVHDV外壳的基因密码，必须依赖于外壳的基因密码，必须依赖于HBVHBV为其提供为其提供HBsAgHBsAg作为外壳或其它嗜肝作为外壳或其它嗜肝DNADNA病毒才能复制病毒才能复制增殖增殖故常与故常与HBVHBV同时感染或重复感染；同时感染或重复感染；嗜肝病毒：定位于肝细胞核和细胞浆内。嗜肝病毒：定位于肝细胞核和细胞浆内。2 2、抗、抗HDV HDV-IgMIgM、IgGIgG：急性期感染；：急性期感染；HDVHDV-RNA RNA：复制标志，具有传染性。：复制标志，具有传染性。五五戊型肝炎戊型肝炎Hepatitis type E 1 1、病原体、病原
16、体HEVHEV：RNARNA病毒病毒 2 2、抵抗力较弱。、抵抗力较弱。二、流行病学二、流行病学 一一经消化道传播的病毒性肝炎经消化道传播的病毒性肝炎甲、戊甲、戊：1、传染源：亚临床感染、急性患者、传染源：亚临床感染、急性患者 1 1甲肝：甲肝：多多 隐性感隐性感染染 健康携带者健康携带者 病毒病毒 消化道消化道 多多 急性无黄疸型急性无黄疸型不典型病人不典型病人 5050-90%90%、儿童、儿童 少少 潜伏期潜伏期 潜伏期携带者潜伏期携带者 少少 急性黄疸型急性黄疸型典型病人典型病人 传染期：发病前后各传染期：发病前后各2 2-3 3周周 传染性最强时期：潜伏期末至黄疸出现前数日传染性最强时期：潜伏期末至黄疸出现前数日 无慢性携带现象无慢性携带现象 2 2戊肝：成年人以显性感染为主，儿童那么多戊肝：成年人以显性感染为主，儿童那么多为隐性感染。为隐性感染。传染源：急性期病人传染源：急性期病人 可能存在的病原携带者可能存在的病原携带者 2、传播途径、传播途径 粪粪-口途径口途径主要主要 因为粪便排出持续时间长、数量多，因为粪便排出持续时间长、数量多，而在血液中持续时间短，故经血液传而在
