1、1 肝硬化 Cirrhosis of Liver CL 滨州医学院附属医院消化内科滨州医学院附属医院消化内科 马锋振马锋振 2 定 义 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病 多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生 3 病因和发病机制 病毒性肝炎 酒精中毒：80g/d,10年 血吸虫病 胆汁淤积 循环障碍 工业毒物、药物 营养障碍 代谢障碍 血色病 肝豆状核变性 Alpha-1抗胰蛋
2、白酶缺乏 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎 4 30-50 年 急性感染 慢性肝炎 CL 肝癌 死亡 慢性携带者 恢复 CL 恢复 死亡 静止期 CL 5 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规那么结节状肝细胞团 假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压 肝硬化的演变开展过程 6 肝硬变的病变特点
3、肝硬变的病变特点 各种原因引起肝 细胞变性、坏死 肝细胞再生、纤维组织增生 假小叶形成 肝硬变 7 肝结构紊乱 循环紊乱 门脉高压征 8 各种原因 肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬 门静脉高压症、肝功能不全 9 病 理 小结节性肝硬化 直径多不超过3mm，最常见 大结节性肝硬化.直径 3mm 大小结节混合性肝硬化 大小结节混合 形态学分类 10 11 肝硬化的器官病理改变 肝硬化 门脉高压和侧枝循环开放 脾脏肿大 门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩 12
4、13 临床表现 临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可开展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 14 代偿期 病症较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常 15 失代偿期 肝功能减退病症 门脉高压表现 全身多系统表现 16 肝功能减退的临床表现 全身病症：营养差、消瘦乏力、皮肤枯槁、肝病面容，可有不规那么低热、夜盲、浮肿等 消化系统病症：厌食，上腹部饱胀不适、恶心
5、、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 17 内分泌紊乱 主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 肾上腺皮质激素皮肤色素沉着 继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用 18 门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现 脾肿大：脾功能亢进 侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁
6、V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V 腹水：是LC最突出的临床表现 19 图示侧枝循环建立和开放 20 腹 水 21 腹水形成的机制：钠、水的过量潴留 门脉高压：PVP300mmH2O 低白蛋白血症:30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循环血容量缺乏 22 肝触诊 早期：外表尚平滑 晚期：外表颗粒状，可触及结节，常无压痛 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等 体 征 23 图示肝掌和蜘蛛痣 24 25 26 图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张 27 并发症 上消化道出血：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张 门脉高压性
7、胃病 消化性溃疡 28 29 30 31 32 33 肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等 34 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 1型：急进性 2型：慢性 肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 35 原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化根底上发生。短期内出现肝迅速增大、持续
8、肝区疼痛、肝外表发现肿块或血性腹水，应疑心 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒 门静脉血栓形成 36 实验室和其他检查 血常规：贫血、血象三少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿去除试验异常 免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体ANA、AMA、SMA、病毒血清学标记+37 腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间 TB：淋巴细胞为主 PHC：血性 影像学检查：
9、X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾外表状况、腹水 38 内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断 39 诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成 40 鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、
10、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死 41 治 疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原那么：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 42 一、一般治疗 休息 饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、防止进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药
11、物 支持治疗:维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 二、病因治疗抗纤维化治疗)慢性乙肝 慢性丙肝 43 三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：500800mg(氯化钠1.22.0g)日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂：主要使用螺内酯安体舒通和呋塞米速尿联合应用，比例100mg：40mg 最大剂量：400mg/d：160mg/d 原那么：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天 44 3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、屡次输
12、注新鲜冰冻血浆，白蛋白 5.腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好方法 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反响和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 45 6.腹腔-颈静脉引流 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病 7.肝移植 46 47 四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 PTO 脾栓
13、塞术 TIPSS 48 3.内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者 49 内镜下套扎治疗 50 1.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗：a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗 五、并发症的治疗 51 2
14、.自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长2周以上 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗 52 4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容根底上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，防止强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容根底上联合应用奥曲肽及米多君 53 肝移植术 可提高患者的存活率 54 预 后 C Childhild-Pugh Pugh 分级分级 分分 数数 项项 目目 1 2 3 肝
15、性脑病（级）肝性脑病（级）无 III IIIIV 腹水腹水 无 易消退 难消退 胆红素（胆红素（mol/Lmol/L）51 白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）35 2835 28 凝血酶原时间（凝血酶原时间（s s）18 注：A：5-6 分、B：7-9 分、C：10-15 分 55 酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 Child-pugh：A级最好，C级最差 死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征 56 复习思考题 1.引起肝硬化的常见病因有哪些？2.何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？3.肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？4.肝硬化的常见并发症有哪些？5.肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？6.简述肝肾综合征的诊断及治疗原那么。7.简述肝硬化腹水形成的机制？8.简述肝硬化的临床特点。9.肝硬化的治疗原那么。
