1、 胆道疾病 重庆医科大学附属第一医院金山医院外科 罗放 胆道疾病 第一节 解剖生理概要 第二节 特殊检查 第五节 胆石病 第六节 胆道感染 第九节 胆道肿瘤 肝内胆管intrahepatic ducts 一级支：肝内局部的左、右肝管 二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支 三级支：各肝段支 I II III 肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract 1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm 右 粗短、150度、0.7cm 2.肝总管：=0.40.6cm、L=24cm 3.胆总管:=0.60.8cm、L=79cm、分四段 4.胆囊：分底、体、颈部 囊性扩大-H
2、artmann袋 5.胆囊管：=0.3cm、L=23cm、Heister瓣、锐角汇入 胆总管的分段 1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段 85%-共同通道Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头 1520%-分别开口 返回 解剖异常或变异 肝管的变异：右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总 管或胆囊管。胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧 跨过肝总管的前或前方汇入左侧 胆囊的变异：少见。血管的解剖 胆囊动脉：正常胆囊动脉：正常 右肝右肝A的分支、平行于胆的分支、平行于胆 囊管囊管内侧内侧、浅支和深、浅支和深支支 异常异常 左肝左肝A、肝总、肝总A、胃十二、胃十二
3、指指 肠肠A、肠系膜上、肠系膜上A等等 肝外胆管的血液供给：肝外胆管的血液供给：左肝左肝A、右肝、右肝A、肝总、肝总A、胃十二指肠、胃十二指肠A、胰胰 十二指肠上十二指肠上A 胆囊三角胆囊三角Carot三角三角：1.构成构成-肝下缘、肝总管、胆囊管肝下缘、肝总管、胆囊管 2.内容物内容物-胆囊胆囊A、右肝、右肝A、副肝管、副肝管 3.辩认标记辩认标记-胆囊淋巴结胆囊淋巴结 胆汁的生成、分泌和代谢 1、分泌的量与成分：8001200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。调节：神经内分泌因素 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角
4、关系。微胶粒溶液区 胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶 胆固醇的溶解和运输胆固醇的溶解和运输：胆汁酸-卵磷脂-胆固醇：微胶粒微胶粒形式运输 胆固醇-磷脂构成：泡泡，另一种形式 当胆固醇过饱和时，胆固醇就从泡中析出结晶，形成结石 胆汁中的的胆红素：由衰老的红细胞的血胆汁中的的胆红素：由衰老的红细胞的血红蛋白分解后生成。使胆汁成黄色红蛋白分解后生成。使胆汁成黄色 胆囊的功能：胆囊的功能：胆囊的浓缩：使胆汁浓缩胆囊的浓缩：使胆汁浓缩5-10倍，每天排倍，每天排出的胆汁，大局部浓缩在胆囊里面出的胆汁，大局部浓缩在胆囊里面 胆囊收缩排空：受体液因素和神经系统的胆囊收缩排空：受体液因素和神经系统的调节调节
5、分泌功能：分泌粘液性物质，胆囊管阻塞分泌功能：分泌粘液性物质，胆囊管阻塞的时候，可以形成白胆汁的时候，可以形成白胆汁 胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环 80%的结合型胆汁酸在末端回肠被主动吸的结合型胆汁酸在末端回肠被主动吸收，其余没有被吸收的局部在回肠和结收，其余没有被吸收的局部在回肠和结肠内分解后被被动吸收。肠内分解后被被动吸收。少量的非结合型胆汁酸被吸收，局部随粪少量的非结合型胆汁酸被吸收，局部随粪便排出体外便排出体外 Maki学说 胆道感染与胆管结石的关系：结合型胆红素 -葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍 非结合型UCB Ca2+结石形成(胆色素)胆道感染 胆囊、胆管的生理功能 肝胆汁的分泌
6、：肝细胞的分泌压为30cmH2O；当胆道压力30cmH2O有胆血反流 胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为1215cmH2O。第二节 特殊检查 B超：由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。明显的缺乏之处是诊断率依赖于检查者的经验。CT与MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。MRCP又可显示肝内外胆
7、道情况，在临床上均应用较广泛。PTC 可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。缺乏之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。ERCP 可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。也可用于ENBD和EST 等治疗。其他检查 口服法胆囊造影口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。静脉法胆道造影静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。第四节 胆石病cholelithiasis 概述 胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管
8、结石 概述 流行病学资料 1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。胆石分类 胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石 按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。胆囊结石cholecystolithiasis 概述 病因 临床表现 诊断 治疗 一、概述 胆固醇结石或混和性结石为主 女性常见，男女之比为1:3 二、病因causes 胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和状态 成核因子 黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来 三、临床表现(clinical presentation)静止性胆囊结石(as
9、ymptomatic)：占2040%,终生无病症。病症性胆囊结石symptomatic 病症出现与否和以下因素有关：结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能 主要病症symptoms 消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液 消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛biliary colic 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿
10、未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色白胆汁 返回 并发症gallstone-related complications 继发性胆总管结石choledocholithiasis 胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变(gallbladder carcinoma)病史和体检 影像学检查 B超(首选)口服胆囊造影 CT和MRI 四、诊断 强回声光团 声影 返回 五、治疗 手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术open cholecystectomy,OC 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopi
11、c cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC)非手术治疗 碎石-根本废弃不用 溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用 OC的手术适应症indication 有病症或并发症的胆囊结石 有以下情况的静止性胆囊结石 口服法胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过23cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制 老年人或有心肺功能障碍者 胆囊切除时，胆总管探查术的指征 术前证实或疑心有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或疑心有胆总管病变 术中扪及胆总管
12、内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 LC的优点和局限性 优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 术后并发症率出血、胆漏和胆管损伤较高现在1-2%，不高，不能替代OC LC的适应症和禁忌症 适应症：禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术 胆管结石bile duct stones 原发性胆管结石 胆管内形成，主
13、要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石 胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石 主要位于胆总管下端 肝内胆管结石 广泛分布于二叶或局限于某叶左外或右后叶 肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)病理 临床表现 诊断 治疗 病理(pathology)胆管梗阻 梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 继发感染 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血 肝细胞损害 胆源性肝脓肿肝细胞坏死 胆汁性肝硬化胆管炎的反复发作 胆源性胰腺炎 临床表现-I 平时可无病症
14、继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐 畏寒、发热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关 临床表现-2 体检 右上腹或剑突下深压痛 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞 TB,DB;ALP;尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均 影像学检查 B超首选、CT、ERCP或PTC 诊断与鉴别诊断 诊断 Charcot三联症或其中12项表现 实验室和影像
15、学检查 鉴别诊断 肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌和胰头癌 治疗 手术治疗原那么 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流,合理使用抗生素。常用手术方法 胆总管切开取石加T管引流 胆肠内引流术 Oddi括约肌成形术 内镜下Oddi括约肌切开取石术EST 适应症胆总管探查加T管引流术 单纯胆总管结石 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者 引流量、放置时间 200400ml或稍多，太多或太少须注意 放置2周或更长 本卷须知 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24小时以上 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石 返回 适应症胆肠吻合术 胆
16、总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管必须通畅无狭窄 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者 手术方式 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术 返回 Oddi括约肌成形术 适应症 同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者 EST 适应症 胆总管壶腹部结石嵌顿(5个,1cm)胆总管下段良性狭窄1.5cm 禁忌症 已行B-II氏胃空肠吻合术 有出血倾向及凝血功能鄣碍者 近期内发作过胰腺炎 乳头区有十二指肠憩室者 肝内胆管结石intrahepatic stones 病因及病理改变 临床表现 诊断 治疗 病因及病理改变 病因 肝内感染Maki学说 胆道寄生虫病蛔虫、中华支睾吸虫 胆汁淤滞胆管狭窄或梗阻 病理改变 具有肝外胆管结石的根本病理改变 肝内胆管狭窄 肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张 胆管炎 慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染 肝胆管癌 临床表现 可多年无病症 合并梗阻和继发感染那么出现寒战、高热 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸 可以出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎AOSHC)相关并发症
