1、胸外科手术的麻醉 北京大学第一医院麻醉科 秦翔 开胸后呼吸生理的改变 开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气灌流比失常分流与死腔 开胸后胸内 负压负压正压正压 开胸后对循环的影响 回心血流量减少胸内负压吸引消失 手术直接对心脏及大血管的操作刺激 心律失常,心肌缺血,血压波动 胸外科手术麻醉原那么 减轻纵隔摆动与反常呼吸 维持循环稳定 有效双肺隔离,防止肺内物质扩散 保持体温 胸外科手术病人特点 食道癌:营养差、水电平衡失调 肺癌:咳嗽、肺炎 气胸 胸腺瘤重症肌无力 血胸、脓胸-合并心肺疾患:COPD、CHD、高血压、老年、肥胖、DM 术前准备 了解病史,术前合理用药 全身重要
2、脏器功能检查心脏、脑、肝肾 肺功能检查重要指标 血气分析 术前肺功能评估 临床检查 呼吸困难分级 咳嗽、咳痰、哮喘 吸烟、慢支、COPD 年龄、肥胖baby lung 听诊呼吸音 临床简单实验:憋气、吹气-术前肺功能评估 实验室检查 胸部X-Ray检查 动脉血气 肺功能检查重要参数:肺活量MV 1秒率肺活量(FEV1)术后并发肺功能不全的高危指标 MVV%75 60 45 30%FEV1 70 55 40 25%FEV160%,全肺切除?!%FEV170%+ABG改变,为严重通气缺乏PaO245mmHg 麻醉方法 局麻 硬膜外麻醉 全麻单腔或双腔气管导管 全麻复合硬膜外 术中监测 根本监测:E
3、CG、SpO2、NBP 呼吸指标:VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2 动脉直接测压 血气分析 中心静脉压与尿量 吸入药浓度监测、麻醉深度监测 麻醉期间呼吸循环管理 气道通畅吸痰双腔气管导管 低氧血症与二氧化碳蓄积 气道压小气道痉挛,气道阻力增加 麻醉深度与肌松 输血输液 血压的稳定及心律失常 血气分析 单肺通气的适应症 绝对适应症:麻醉中需双肺隔离 支气管扩张症、脓胸、咯血 肺灌洗、肺大泡 支气管胸膜瘘、食道瘘 相对适应症:利于手术操作 食道癌 肺叶切除 胸内其他手术 单肺通气的生理变化 肺泡动脉氧分压差加大a-ADO2 体位、麻醉、开胸 肺内分流增加5%30%动脉氧分压降低(
4、PaO2),低氧血症 缺氧性肺血管收缩HPV HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的氧浓度可调节肺血管的血流量。机体耐受缺氧的保护性反响 S.P,Fentanyl,Ketamine,N2O影响小 单肺通气的方法 一侧支气管阻塞 支气管插管 双腔支气管插管 双腔气管导管的选择 50th临床使用,形状、材质改进 左双腔 右双腔 左右支气管解剖特点 成人门齿隆突的距离2832cm 左支气管长而角度小 右支气管短而角度大,右上肺开口高 双腔气管导管的位置确定 听诊:双侧、上下肺呼吸音 诱导插管后 体位改变后 术中操作,呼吸改变,纤维支气管镜 单肺通气的
5、呼吸管理 尽量采取双肺通气,减少单肺通气时间 纯氧吸入 潮气量810ml/kg,PaCO2=40mmHg 气道压40cmH2O 监测SpO2,ABG,单肺通气低氧血症的处理 确定导管位置 吸纯氧提高吸入氧浓度 下肺PEEP(510cmH2O)上肺吹氧、CPAP515cmH2O、高频通气 膨肺3545分钟 尽快结扎肺血管,减少分流 单肺通气二氧化碳蓄积的处理 保持呼吸道通畅,保证有效通气 TV=810ml/kg,Rf=1215次/分,I:E=1:2 气道压40cmH2O 血气分析指导呼吸参数的调整 胸腔镜手术的麻醉 适应症:气胸、胸内活检、肺缘肿物 麻醉:双腔气管插管全麻 采用作用时间短的药物 重症肌无力 术前用药 小量谨慎 诱导肌松药减量 术毕慎重拔管 术后机械通气治疗 气管内肿物切除与气管重建术 清醒诱导插管,防止肿物脱落窒息 左侧桡动脉测压 无菌呼吸回路与气管导管准备