1、向各定点药店 的医保负责人、经办同志问好!定点药店定点药店医疗费审核中医疗费审核中 发现的共性问题发现的共性问题 近期，在对定点药店的医疗费的审核近期，在对定点药店的医疗费的审核中发现了不少问题，我们对一些比较突中发现了不少问题，我们对一些比较突出的共性问题加以整理并告知大家，希出的共性问题加以整理并告知大家，希望各定点零售药店能认真对待望各定点零售药店能认真对待(这其中有这其中有一些问题是前两次培训及平时的反响时一些问题是前两次培训及平时的反响时屡次反复强调的，但到目前为止这些问屡次反复强调的，但到目前为止这些问题仍在发生题仍在发生,今天再次提出就是希望能引今天再次提出就是希望能引起高度的重
2、视起高度的重视)，对照这些问题，有那么，对照这些问题，有那么改之，无那么加勉，加强内部管理，切改之，无那么加勉，加强内部管理，切实做好对医保政策的宣传和培训，希望实做好对医保政策的宣传和培训，希望通过今天会议的交流，通过我们的共同通过今天会议的交流，通过我们的共同努力，防止今后类似问题再次发生而造努力，防止今后类似问题再次发生而造成不必要的损失，共同管理好医保基金。成不必要的损失，共同管理好医保基金。今天在讲述这些问题之前有必要我们共同学今天在讲述这些问题之前有必要我们共同学 习一下以下三个与药店管理相关的文件：习一下以下三个与药店管理相关的文件：?文件(一)：杭 州 市 劳 动 和 社 会
3、保 障 局 药 品 监 督 管 理 局 卫 生 局 杭 劳 社 医【2003】125 号：?关于杭州市根本医疗保险定点零售药店管理的通知 为了加强定点零售药店的管理，标准定点零售药店的效劳，保障参保人员用药平安，就对定点零售药店管理有关问题通知如下：一、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法规，按照杭州市根本医疗保险的政策法规，建立和完善内部管理机制。二、定点零售药店要建立健全配方责任制。一在为参保人员提供配药效劳时，应核验其医疗保险证历本和医疗保险卡。二处方药应当凭定点医疗机构提供的外配处方调配。效劳协议书中第八条已明确：手写的外配处方应需有定点医疗机构加盖的有效印章 1.外配处方不得擅自更改
4、，擅自更改的外配处方不得调配、销售。外配处方须经定点零售药店药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售。2.有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配、销售。3.外配处方必须留存2年以上。三非处方药可以由参保人员选购后，直接在定点零售药店调配。1.非处方药调配应当遵守根本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，配药量按杭劳社医20037号的规定执行。对有限制使用范围的非处方药，应按根本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售。2.参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人
5、员就医证历本上作配药记录，同时，应提醒参保人员使用非处方药的本卷须知，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。文件文件(二二)：?中华人民共和国药品管理法实施条例中华人民共和国药品管理法实施条例?国务院令第国务院令第360360号号?处方药，是指凭执业医师和执业助理医师处方处方药，是指凭执业医师和执业助理医师处方方可购置、调配和使用的药品。方可购置、调配和使用的药品。非处方药，是指由国务院药品监督管理部门公非处方药，是指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购置和使用的药品。费者可以自行判断、购置和使用
6、的药品。文件(三)：中华人民共和国卫生部令 第 53 号?处方管理方法?自2022年5月1日实行。处 方 管 理 办 法?第 五 章 第三十五条：药师应当对处方用药适宜性进行 审核，审核内容包括：1、处方用药与临床诊断的相符性；2、是否有重复给药现象；3、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配 伍、禁忌；第四十条：药师对于不标准处方或不能判定其合法 性的处方，不得调剂。一、一、超范围用药：超范围用药：二、重复用药重复用药：三、超量配药超量配药：四、用药矛盾四、用药矛盾(禁忌证掌握不严禁忌证掌握不严):五五、有关有关处方处方问题问题：六、局部药品存在使用无物价局定价：六、局部药品存在使用无物价局定
7、价：七、医保限定支付的药品控制不严：八、类别不符：九、重复记账：十、其他：一、超范围用药：一、超范围用药：审核中发现有个别定点药店错误地将目录外药品审核中发现有个别定点药店错误地将目录外药品对应为目录中药品进入医保列支，比较集中的有：利对应为目录中药品进入医保列支，比较集中的有：利多卡因氯已定气雾剂，独一味软胶囊多卡因氯已定气雾剂，独一味软胶囊分散片分散片，六，六味地黄软胶囊，麻仁软胶囊，清开灵软胶囊味地黄软胶囊，麻仁软胶囊，清开灵软胶囊分散片分散片,皮炎平软膏，金果饮咽喉片，红霖四物合剂，小儿皮炎平软膏，金果饮咽喉片，红霖四物合剂，小儿氨酚烷胺颗粒氨酚烷胺颗粒(优卡丹优卡丹)复方氨酚烷胺颗粒
8、复方氨酚烷胺颗粒,小儿氨小儿氨酚黄那敏颗粒酚黄那敏颗粒小儿速效伤风颗粒小儿速效伤风颗粒 等医保外用药误等医保外用药误入医保列支。入医保列支。建议：各定点药店今后在核对医保用药时应严格建议：各定点药店今后在核对医保用药时应严格核对药品剂型，尤其是中成药名称应当完全一致，不核对药品剂型，尤其是中成药名称应当完全一致，不能有一字之差。在药品的调配中应：严格核对把关。能有一字之差。在药品的调配中应：严格核对把关。二、重复用药：药品目录中最小分类下原那么上不应2种以上药品重复使用，但审核中经常发现有以下联合使用情况：1、如：板蓝根与金莲花，六味地黄丸与知柏地黄丸，妇乐颗粒与妇科千金片，双黄连口服液与芙朴
9、感冒胶囊，另外常见的还有降压药物中：还存在2种及以上沙坦类或地平类药物的联合使用，如硝苯地平与非洛地平，厄贝沙坦与缬沙坦合用等情况。在此需要另外补充说明一点：最小分类下药品需要叠加使用的应有循证医学依据证实，该依据对于药店来说较难把握，建议从严管理。2、阿德福韦酯与拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定 ：均为同一最小分类下的“核苷类逆转录酶抑 制剂，限活动性肝炎，根据浙人社函【201】410号，符合以下情况患者联合使用，其药品费 用纳入根本医疗保险支付范围：(1)拉米夫定耐药的活动性肝炎患者，2)有肝硬化的活动性肝炎患者，3)?药品目录?实施以前已联合使用核苷类 逆转录酶抑制剂药品的活动性肝炎患者。(
10、有使用过的依据。活动性乙肝对抗病毒药物的耐药依据：1血清中乙肝病毒DNA浓度增加在一个Log以上；2耐药基因YMDD发生变异；3血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶浓度异常增高。建议：定点药店应加强对每一位工作人员的业务培训，了解并熟悉药物的主要用途和机理，防止同类药物同时配售，造成参保人员医疗费用支出的增加及医保基金不必要的浪费。三、超量配药：局部定点药店未按照“急性病3天、普通慢性病不超过15天，纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、和其他需要终生服药的长期慢性病不超过一个月的药量的原那么把握一次性调配量。审核中发现局部药店存在超量配药情况，如：感冒类药、钙尔奇D、六味地黄丸
11、、单纯心血管系统的辅助治疗药按一个月量配售等。另外，有些限量的中药饮片也存在超量情况,如单方石斛大于12克、阿胶大于9克、天麻大于9克、生晒参大于9克，另有非恶性肿瘤病人单张处方有限量的饮片超过7贴，恶性肿瘤病人单张处方有限量的饮片超过14贴的情况存在。药店应严格按照药品说明书的用量或医师的处方量，依据上述三类不同疾病的一次性调配量规定，掌握好药品调配量。建议：定点药店对每盒7粒包装，每日一次口服的降压药如络活喜、降脂药如立普妥，每月5号之前每次配5盒，5号之后每次配4盒；而每盒14粒包装，每日一次口服的降压药如施慧达每次配2盒，月初配药的月末仍可配2盒。慢性病配药允许有35天的提前量。(特殊
12、情况需要提前配药的应事先联系说明情况，原那么上超量配药一律不允许。)四、用药矛盾禁忌证掌握不严四、用药矛盾禁忌证掌握不严:审核中较为多见禁忌证掌握不严的情况有以下几审核中较为多见禁忌证掌握不严的情况有以下几种：种：药物说明书中已明确写明药物说明书中已明确写明:双黄连口服液、双黄连口服液、强力枇杷露、板蓝根颗粒、桂林西瓜霜、复方鲜竹强力枇杷露、板蓝根颗粒、桂林西瓜霜、复方鲜竹沥液、桑菊感冒颗粒、感冒清热胶囊、通窍鼻炎颗沥液、桑菊感冒颗粒、感冒清热胶囊、通窍鼻炎颗粒、清开灵、清热灵、克咳片、草珊瑚含片等粒、清开灵、清热灵、克咳片、草珊瑚含片等 “不“不宜在服药期间同时服用滋补性中药。而安神补脑宜在
13、服药期间同时服用滋补性中药。而安神补脑液、六味地黄胶囊、补肾益脑胶囊、固本咳喘片、液、六味地黄胶囊、补肾益脑胶囊、固本咳喘片、人参健脾片、乌鸡白凤丸、参麦地黄丸、振源片等人参健脾片、乌鸡白凤丸、参麦地黄丸、振源片等均为滋补药，故不宜与上述药品同时使用。均为滋补药，故不宜与上述药品同时使用。咽立爽口含滴丸、银黄颗粒、金莲花、复方鱼腥草、桂附地黄丸、等说明书明确写明“不宜在服药期间同时服用温补性中成药。而安神补脑液、补肾益脑胶囊、人参健脾片、乌鸡白凤丸、等均为温补药，故不宜同时使用。人参健脾片、乌鸡白凤丸、参麦地黄丸、养血安神颗粒、调经祛斑胶囊等说明书明确写明“感冒病人不宜服用。4辛温(p76:1
14、-11)与辛凉(p76:12-31)药物不宜共用：较常见的有：感冒清热颗粒与双黄连口服液共用等情况。建议：定点药店应加强对员工的业务知识培训，了解每一种药品的适应证、禁忌及本卷须知，以便标准用药，防止上述用药矛盾的情况发生。五、有关处方问题：五、有关处方问题：审核中较为多见的有关处方问题情况有以下几种：审核中较为多见的有关处方问题情况有以下几种：1 1处方药无处方配售：如：抗生素类，精神处方药无处方配售：如：抗生素类，精神类百忧解等处方药品无处方配售，医保将不予类百忧解等处方药品无处方配售，医保将不予支付。支付。(2)(2)不合格处方：手工书写的处方无外配章或不合格处方：手工书写的处方无外配章
15、或无签名；提供审核的处方为非定点医疗机构处方或无签名；提供审核的处方为非定点医疗机构处方或伪造处方经与定点医疗机构确认的假处方等，伪造处方经与定点医疗机构确认的假处方等，医保将不予支付。医保将不予支付。3)3)补处方一律无效补处方一律无效:处方药及处方药及OTCOTC以外的药首次以外的药首次在药店配药在药店配药,审核时如未见处方一律按无处方作扣审核时如未见处方一律按无处方作扣款处理，事后补处方一律无效，医保将不予支付。款处理，事后补处方一律无效，医保将不予支付。(4)中药饮片无处方销售：根据：.中华人民共和国药典2022年版 第一 部 凡例中第十三条：饮片系指药材经过 炮制后可直接用于中医临床
16、或制剂生产 使用的处方药品。.处方管理方法中 第二章 第六条 第六 点：中药饮片应当单独开具处方。因此饮片必须凭处方配售，审核时如饮片配 售未见处方一律按无处方作扣款处理，医保将 不予支付。5OTC以外药首次在药店配售必须要凭处方销售,如近期审核中“振源片非OTC药品等药 品因首次在药店无处方销售而扣款的情况发 生在很多药店，今天在此强调就是希望今后 类似情况不再发生。6膏方：膏方不能以中药饮片的方式进入医保列 支,一经查实将严肃处理。建议：定点药店应加强对处方的管理。六、局部药品存在使用无物价局定价：六、局部药品存在使用无物价局定价：如：罗浮山风湿膏药：如：罗浮山风湿膏药：P：103Z011601006560000。目前只能查。目前只能查 询询 到到?广东省物价定价单广东省物价定价单?。需要提供需要提供1.国家国家 发改委的定价单，发改委的定价单，2.浙江省物价局定价单浙江省物价局定价单。建议：定点药店应认真核对医保用药价格，对无建议：定点药店应认真核对医保用药价格，对无政府定价的药品，医保不予支付。政府定价的药品，医保不予支付。七、医保限定支付的药品控制不严：七、医保限定支付的药品
