1、等级医院评审实践与质量等级医院评审实践与质量 持续改进持续改进 济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院 徐徐 丽丽 20222022年年4 4月月1111日日 主要内容主要内容 医院根本情况；医院根本情况；迎评工作安排；迎评工作安排；现场评审内容及方法；现场评审内容及方法；质量持续改进质量持续改进 3 一、医院根本情况一、医院根本情况 4 占地面积：占地面积：6.66.6万平方米万平方米 建筑面积：建筑面积：2020万平方米万平方米 固定床位：固定床位：31883188张张 职工人数：职工人数：37603760人人 年门诊量：年门诊量：154154万人次万人次 年出院病人：年出院病人：11.51
2、1.5万人次万人次 年病房手术：年病房手术：4.34.3万人次万人次 医院根本情况医院根本情况 占地面积占地面积0.50.5万万 占地面积占地面积1 1万万 占地面积占地面积5.45.4万万 占地面积占地面积6.66.6万万 1951年建院初期年建院初期 1987年年-济医附院济医附院 1998年年 2022年年 6 医院宗旨医院宗旨：一切为了病人；：一切为了病人；医院精神：医院精神：团结、严谨、求实、进取团结、严谨、求实、进取 院院 训：训：盛德日新盛德日新 博学济世博学济世 医院愿景：医院愿景：扬大爱无疆精神扬大爱无疆精神 创优质品牌医院创优质品牌医院 人事制度与分配制度改革：人事制度与分
3、配制度改革：2001年实行评聘分开及全面质量考核前提下的年实行评聘分开及全面质量考核前提下的绩效分配；绩效分配；医院支付方式改革：医院支付方式改革：2004年开始实行年开始实行128个单病种个单病种付费；付费；临床路径管理：临床路径管理：2004年对单病种付费的病人实行年对单病种付费的病人实行临床路径管理，临床路径管理，2022年成为卫生部临床路径管理年成为卫生部临床路径管理试点医院，试点医院，2022年年19684例病人入径；例病人入径；整体化优质护理：整体化优质护理：2022年成功开展整体化护理效年成功开展整体化护理效劳模式，劳模式，2022年成为卫生部优质护理效劳示范工年成为卫生部优质护
4、理效劳示范工程首批重点联系医院；程首批重点联系医院；医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理与持续改进：2022年底通过卫生部年底通过卫生部新一轮三级甲等医院的评审，并进一步完善院科两新一轮三级甲等医院的评审，并进一步完善院科两级质量管理控制体系。级质量管理控制体系。医院的改革与创新医院的改革与创新 8“以病人为中心的护理绩效考核分配原那么以病人为中心的护理绩效考核分配原那么 9 临床路径临床路径 整体护理整体护理 全院、全员、全岗位开展优全院、全员、全岗位开展优质护理效劳质护理效劳 医院的优质护理效劳医院的优质护理效劳 全面履行护士职责全面履行护士职责 专业照顾专业照顾 病情观察病情观察 治疗处
5、置治疗处置 心理护理心理护理 健康教育健康教育 康复指导康复指导 出院随访出院随访 10 优质护理根本条件：各部门全力配合优质护理根本条件：各部门全力配合-真正“解放护士真正“解放护士 时间还时间还 给护士给护士 3 4 5 6 1 2 临床路径，合理用药临床路径，合理用药 设备维修，卫生保洁设备维修，卫生保洁 行政后勤部门下收下送行政后勤部门下收下送 药品统一配送到科室药品统一配送到科室 检验科下科室采集检验科下科室采集 消毒供给中心下收下送消毒供给中心下收下送 优质护理效劳工优质护理效劳工作成效作成效 保证了医疗质量，重大并发症、严重护理不良事件为保证了医疗质量，重大并发症、严重护理不良事
6、件为0 0，并发症早期发现率并发症早期发现率100%100%。解放家属，改变了解放家属，改变了“一人看病，全家受累局面，一人看病，全家受累局面，不需要患者家属参与护理工作，家属放心离开病房。不需要患者家属参与护理工作，家属放心离开病房。患者满意度达患者满意度达100%100%，护理效劳零投诉。，护理效劳零投诉。病房环境清洁安静舒适整齐。病房环境清洁安静舒适整齐。有效节约了医疗资源和社会资源。有效节约了医疗资源和社会资源。优质护理病人数优质护理病人数2020万余人。万余人。为缓解非胃肠道手术患者术后口渴、减少不必要的输液，为缓解非胃肠道手术患者术后口渴、减少不必要的输液，术后责任护士对患者进行胃
7、肠功能评估：术后责任护士对患者进行胃肠功能评估：将患者术后进饮将患者术后进饮时间由原来的平均时间由原来的平均6 6小时缩短至平均小时缩短至平均2 2小时小时；鼓励病人术后早下床、早进水：鼓励病人术后早下床、早进水：使拔除尿管的时间由术后使拔除尿管的时间由术后平均平均4848小时缩短至小时缩短至1212小时，小时，有效降低了泌尿系感染的发生有效降低了泌尿系感染的发生率，降低了抗菌药物的使用率。率，降低了抗菌药物的使用率。20222022年临床优质护理效劳效果年临床优质护理效劳效果 成立质量控制办公室，不断强化内涵建设，组织开展院、科两 级医疗质量评价工作，建立医院终末质量分析评价体系；建立反映
8、医院运行、医疗效劳、医疗质量状态的根本数据库，包括：住院死 亡类、重返类、医院感染、手术并发症类、患者平安、合理用药和 医院管理七大类，共326项质量指标，每月在院周会上对主要指标进 行点评分析，用数据指导临床一线工作，有效地促进了医疗质量的 监管力度及质量的持续改进。完善院科两级质量管理控制体系完善院科两级质量管理控制体系 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 各科室已全面开展镇痛标准化诊疗。通过疼痛评分、镇静评估等方式 进行病情综合评估，使医护人员密切关注患者的病情，对患者施行早期康 复训练，加快康复进程，进一步改变了患者就医体验，医疗质量与平安进 一步提升。医疗质量管理与持续改进
9、医疗质量管理与持续改进 建立了术后镇痛与癌痛标准化治疗管理机建立了术后镇痛与癌痛标准化治疗管理机制制 镇痛效果：镇痛效果：胸外科患者术后胸外科患者术后2 2小时咳嗽无痛感；小时咳嗽无痛感；肛肠科痔疮手术后当夜无痛感；肛肠科痔疮手术后当夜无痛感；骨关节科关节置换病人术后镇痛效果：骨关节科关节置换病人术后镇痛效果：关节置换病人下地时间由术后平均关节置换病人下地时间由术后平均1212小时提前至术后小时提前至术后2 2-5 5小时内；小时内；膝关节直腿抬高由术后膝关节直腿抬高由术后2 2天，平均提前至术后天，平均提前至术后6 6小时；小时；术后术后4848小时疼痛评分平均由小时疼痛评分平均由4 4分降
10、低至分降低至1 1分左右，术后静息疼痛由分左右，术后静息疼痛由3 3-4 4分降低至运动疼痛分降低至运动疼痛0 0-1 1分，分，4848小时用镇痛剂的频次由小时用镇痛剂的频次由3 3-4 4次降低到次降低到0 0-1 1次，进食时间由术后次，进食时间由术后4.54.5小小时提前至术后时提前至术后2 2小时，术后当日晚睡眠由小时，术后当日晚睡眠由3.53.5小时提高到小时提高到6 6小时以上，小时以上，病人平均住院日缩短病人平均住院日缩短1.51.5天天 成立回访办公室，进一步做好病人全回访工作，并将预约诊疗工作参加其中。全年共回访出院病人75800人次，整理各类问题和建议近700条。通过开展
11、回访工作，听取到病人中肯的建议和意见，并将存在的问题和建议积极反响给有关科室整改落实，切实提高了效劳质量，拉近了医护患关系，提高了患者满意度。2022年，在门诊量同比增长 24.3%，出院病人同比增长30.8%的情况下，病人投诉与形成纠纷 的数量同比下降30%。回访办公室回访办公室 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 开展出院病人全回访工作开展出院病人全回访工作 “一站式门诊：甲状腺乳腺门诊“多学科门诊：“糖网门诊 “专 科门诊：癫痫专科门诊、帕金森痴呆专科门诊 分时段预约：CT、磁共振、超声等检查也实行了分时段预约 客户效劳部：投诉热线、随访、满意度调查、健康咨询、双向转诊等 医疗
12、质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 优化门诊效劳流程优化门诊效劳流程 门诊量154.11万人次，较上年增长24.3；出院病人11.5万人次，同比增长30.8%；病房手术数量4.3万例，同比增长19.2%；全年实现总收入15.48亿元，同比增长33.3%；医院平均住院日为9.26天，药占比29%，材料占比13.9%2022年主要运行指标年主要运行指标 2022 Text 2022 2022 1926元元 每出院病人材料收入每出院病人材料收入 43%44%1810元元 2022 每病人手术总收入每病人手术总收入 6833元元 6809元元 2022 药品及材料收入占总收入比例药品及材料收入占
13、总收入比例 2022 2022 20222022、20222022年全院耗材、药材占比对照年全院耗材、药材占比对照 二、迎评工作安排二、迎评工作安排 成立组织、拟定方案、宣传发动、明确分工、学习标准成立组织、拟定方案、宣传发动、明确分工、学习标准 解读细那么、修订制度、完善流程、全面落实、持续改进解读细那么、修订制度、完善流程、全面落实、持续改进 医院将“评审标准实施细那么进行分工；医院将“评审标准实施细那么进行分工；评审标准实施细那么核心条款；三级医院评审标准实施细那么核心条款；三级医院48款款 各部门梳理各自负责的相关条款分布。各部门梳理各自负责的相关条款分布。医院在提交评审申请材料前医院
14、在提交评审申请材料前 应当开展不少于应当开展不少于6 6个月的自评工作。个月的自评工作。名名 称称 章章 节节 标准条标准条 款款 核心核心（核（核心心）与护理与护理相关条相关条款款 护理护理主要主要负责负责 核心核心条款条款 第一章 坚持医院 公益性 1 6 31 33 4 13 0 0 第二章 医院服务 1 8 33 38 5 15 5 0 第三章第三章 患者安全患者安全 1 10 25 26 4 24 11 1 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 163 379 27 91 21 2 第五章第五章 护理管理护理管理与持续改进与持续改进 1 5 30 53 2 50 49 2 第
15、六章 医院管理 1 11 60 107 6 24 2 1 合合 计计 6 67 342 636 48 217 88 6 三级医院三级医院第一章至第六章各章节第一章至第六章各章节护理相关的护理相关的条款条款 准备及迎评工作流程准备及迎评工作流程 对照标准组织学习 分解标准，找出与护理有关的条款共计217 根据相关条款评估我院的护理工作 逐条梳理 空白项空白项 目前未做目前未做 需进一步需进一步 完善的工作完善的工作 到达标准 要求的工作 分析、总结分析、总结 整理整理、归档归档 分工负责分工负责 PDCA 反复自查，评定等级反复自查，评定等级 查缺补漏，提升查缺补漏，提升 各条款的等级各条款的等
16、级 24 质量、平安、效劳、管理、绩效质量、平安、效劳、管理、绩效 质量平安质量平安 病人：改善病人平安、改善就医流程、改善照护质量病人：改善病人平安、改善就医流程、改善照护质量 医院：医院：降低风险、持续提升医疗质量及病人满意度 员工：员工：凝聚团队共识与默契、改善沟通与运作模式 质量持续提升质量持续提升策略规划的策略规划的ABCDEABCDE Assessment 评估评估 SWOT 优势、优势、弱势、时机与弱势、时机与威胁威胁 具体问题具体问题 开展规划开展规划 策略取向策略取向 策略目标策略目标 目标衡量目标衡量 标准制定标准制定 Baseline 基线设定基线设定 Components 战略组成战略组成 到达持续改进的到达持续改进的目标目标 采取修正行动采取修正行动 Down to Specifics 细化落实细化落实 Evaluate 评估表现评估表现 我们目前在哪里？我们目前在哪里？我们希望到哪里？我们希望到哪里？我们如何做到？我们如何做到？我们做的如何？我们做的如何？差距差距 行动方案行动方案 收集反响、修收集反响、修正方案正方案 追踪方法学追踪方法学 三甲医院等级评审
