1、高血压与肾上腺高血压与肾上腺 一、解剖：一、解剖：肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长46cm、宽、宽23cm、厚、厚0.30.6cm、重、重46g。二、组织学二、组织学 皮质：由外内 球状带：盐皮质激素 束状带：糖皮质激素 网状带：氮皮质激素 髓质：分泌儿茶酚胺。人主要为肾上腺素85%三、肾上腺皮质激素生物合成的调控三、肾上腺皮质激素生物合成的调控 1、糖皮质激素：、糖皮质激素：下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 严重的刺激可兴奋严重的刺激可兴奋ACTH-肾上
2、腺皮质激素肾上腺皮质激素 的分泌。的分泌。下丘脑以上中枢神经部位也参与调节下丘脑以上中枢神经部位也参与调节 分泌有明显的昼夜节律性变化分泌有明显的昼夜节律性变化 反响调节反响调节 CRH +-ACTH +F 2、盐皮质激素生物合成的调控、盐皮质激素生物合成的调控 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统PAS)血容量血容量、肾动脉压、肾动脉压、致密斑钠负荷、致密斑钠负荷、低、低血钠等血钠等 肾小球旁器肾小球旁器 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素原血管紧张素原肝脏肝脏血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 肾上腺肾上腺醛固酮分泌醛固酮分泌肾脏潴钠肾脏潴钠血容量扩张血容量扩张肾动肾动 脉压力或容量脉压力
3、或容量抑制肾素分泌抑制肾素分泌 2、盐皮质激素生物合成的调控、盐皮质激素生物合成的调控 电介质：电介质：钾离子：直接作用球状带钾离子：直接作用球状带Aldo 钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成合成 高钠饮食高钠饮食血容量血容量肾素合成肾素合成 Aldo 低钠饮食低钠饮食血容量血容量肾素合成肾素合成 Aldo ACTH：次要，使：次要，使Aldo分泌分泌 心钠素心钠素ANP 多巴胺和血清素多巴胺和血清素 肾上腺与高血压疾病肾上腺与高血压疾病 皮质醇增多症皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺
4、皮质增生先天性肾上腺皮质增生 皮质醇增多症皮质醇增多症 一、概述一、概述 1912年由年由Harvery Cushing 首先报道，是首先报道，是由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。骨质疏松等。二、病因 一一ACTHACTH依赖性依赖性CushingCushing综合征综合征 1 1、CushingCushing病：垂体分泌病：垂体分泌ACTHACTH过多肾上腺皮质增生。占过多
5、肾上腺皮质增生。占6565-75%75%垂体垂体ACTH ACTH 腺瘤：最多见腺瘤：最多见 微腺瘤：微腺瘤：10mm10mm，多见，多见，90%90%大腺瘤：大腺瘤：10mm,10mm,少见少见 垂体垂体ACTH ACTH 细胞癌：细胞癌：垂体垂体ACTH ACTH 细胞增生：细胞增生：0 0-14%14%2 2、异源性、异源性ACTHACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTHACTH过多肾上腺皮质增生过多肾上腺皮质增生 、肺癌：、肺癌：50%50%，燕麦细胞或小细胞肺癌，燕麦细胞或小细胞肺癌 、胸腺癌：、胸腺癌：10%10%、胰腺或胰岛细胞癌：、胰腺或胰岛细胞癌：10
6、%10%、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等 二、病因 二二ACTHACTH非依赖性非依赖性CushingCushing综合征综合征 1 1、肾上腺皮质腺瘤：、肾上腺皮质腺瘤：1515-20%20%，多为单侧、生，多为单侧、生长较慢、长较慢、体积较小、直径多为体积较小、直径多为2 2-4cm.4cm.2 2、肾上腺皮质癌：、肾上腺皮质癌：5%5%，生长较快、多数体，生长较快、多数体积较大、积较大、直径常直径常6cm6cm、易早期转移。、易早期转移。3 3、肾上腺皮质结节样增生、肾上腺皮质结节样增生 二、病因 三三其他特殊类型的其他特殊类型
7、的Cushing综合征综合征 1、医源性、医源性Cushing综合征：综合征：服用外源性糖皮质激素史，剂量服用外源性糖皮质激素史，剂量30-40mg24h，持续，持续3-4月。月。甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生 相当剂量的长效激素更易引起相当剂量的长效激素更易引起 局部应用地塞米松也可产生局部应用地塞米松也可产生 主要表现：向心性肥胖、紫纹。主要表现：向心性肥胖、紫纹。高血压、痤疮、多毛等不明显。高血压、痤疮、多毛等不明显。二、病因 2 2、周期性皮质醇增多症：、周期性皮质醇增多症：病因：下丘脑病变、垂体微腺瘤、空泡蝶鞍、支气管小细病因：下丘脑病变、垂
8、体微腺瘤、空泡蝶鞍、支气管小细 胞型未分化癌。胞型未分化癌。机理：下丘脑垂体肾上腺轴调节紊乱，原发灶周期性机理：下丘脑垂体肾上腺轴调节紊乱，原发灶周期性 分泌分泌ACTHACTH。诊断：出现两个以上周期发作才可诊断。诊断：出现两个以上周期发作才可诊断。三、高血压机理 1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用 2、中间代谢产物如、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧羟去氧 皮质酮分泌皮质酮分泌钠、水潴留钠、水潴留 3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数 4、促
9、进肝脏制造血管紧张素原、促进肝脏制造血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧血管紧 张素张素 BP 5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高 血压血压 6、库欣病患者的高血压还可能与、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原和阿黑促皮素原POMC衍生的肽类有关衍生的肽类有关 四、临床表现 一一脂代谢紊乱与向心性肥胖脂代谢紊乱与向心性肥胖 1、机理：、机理：(1)F脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛高胰岛 素血症素血症 (2)F拮抗胰岛素作用拮抗胰岛素作用胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰高胰 岛素血症岛素血症 (3)F 增加
10、食欲增加食欲 体重体重 胰岛素促进脂肪合成胰岛素促进脂肪合成,尤其脸和躯干尤其脸和躯干(对胰岛素敏感对胰岛素敏感)脂肪重新分布脂肪重新分布向心性肥胖。向心性肥胖。2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。四、临床表现 二二蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 1、蛋白质分解加速、合成减少、蛋白质分解加速、合成减少肌肉萎缩无力肌肉萎缩无力 2、皮肤变薄、皮肤变薄可见皮下毛细血管可见皮下毛细血管 3、皮肤弹力纤维断裂、皮肤弹力纤维断裂宽大紫纹宽大紫纹 4、骨质疏松、骨质疏松腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮 三三糖代谢异常：糖代
11、谢异常：IGT、糖尿病、糖尿病 机理机理1高皮质醇血症高皮质醇血症糖异生增加糖异生增加 2高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖血糖血糖 3 Cushing综合征综合征胰腺病变胰腺病变胰岛素分泌胰岛素分泌 四、临床表现 四四高血压、低血钾与碱中毒高血压、低血钾与碱中毒 1 1、机理：、机理：F F可潴钠排钾可潴钠排钾高血压、低血钾氢离子高血压、低血钾氢离子 排泄排泄 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 2 2、特点：、特点：CushingCushing综合征：高血压轻综合征：高血压轻-中度中度 轻度低血钾性碱中毒轻度低血钾性碱中毒 异源性异源性ACTHACTH综合征和肾上腺皮质癌：低血
12、钾性综合征和肾上腺皮质癌：低血钾性 碱中毒明显碱中毒明显 五五骨质疏松骨质疏松 1 1、机理：、机理：F F 降低骨胶原转化降低骨胶原转化 2 2、表现：腰背痛、病理性骨折、表现：腰背痛、病理性骨折肋骨和胸腰椎肋骨和胸腰椎、身材变矮。身材变矮。四、临床表现 六六性腺功能紊乱性腺功能紊乱 1、机理：抑制下丘脑、机理：抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌垂体的促性腺激素分泌 2、表现：、表现：女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常受孕受孕 男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小 七七造血与血液系统改变造血与血液系统改变 1、表现：
13、、表现：RBC、HB、WBC、中性粒细胞、中性粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞 2、机理：、机理：F可刺激骨髓造血可刺激骨髓造血 RBC、WBC F促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布 四、临床表现 八八感染感染 毛囊炎、牙周炎、结核播散、泌尿系感染、体癣等毛囊炎、牙周炎、结核播散、泌尿系感染、体癣等 九九精神障碍精神障碍 1、表现：欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、表现：欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、少数精神分裂症样表现。少数精神分裂症样表现。2、机理、机理 1糖皮质激素可调节情感、认知和成瘾行为糖皮质激素可调节情感、认知和
14、成瘾行为 2患者海马有可逆性损害患者海马有可逆性损害 3过早出现大脑皮质萎缩过早出现大脑皮质萎缩 五、诊断 一一诊断筛选诊断筛选 1 1、24H24H尿游离皮质醇：尿游离皮质醇：339.36nmol339.36nmol24h24h，高度可疑，高度可疑 551.8nmol551.8nmol24h24h，诊断意义，诊断意义 2 2、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠 3 3、1mg1mg地塞米松抑制试验：地塞米松抑制试验：血皮质醇血皮质醇5g5gd ld l正常正常 血皮质醇血皮质醇5 5-10g10gdldl可疑可疑 血皮质醇血皮质醇1
15、0g10gdldl有诊断意义有诊断意义 二病因诊断 1 1、临床表现、临床表现 支持双侧肾上腺增生支持双侧肾上腺增生库欣病库欣病：开展慢开展慢 蛋白分解病症明显如骨质疏松、多蛋白分解病症明显如骨质疏松、多血质、宽大紫纹血质、宽大紫纹 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 能被大剂量地塞米松抑制能被大剂量地塞米松抑制 支持肾上腺腺瘤诊断支持肾上腺腺瘤诊断 女性多见女性多见 病程短病程短 肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较轻轻 皮肤色素较病前淡皮肤色素较病前淡 不能被大剂量地塞米松抑制不能被大剂量地塞米松抑制 支持肾上腺恶性肿瘤的诊断支持肾上腺恶性肿瘤的诊断 7岁多见，发病快，早期即
16、有转移。腹部可扪及包块，库岁多见，发病快，早期即有转移。腹部可扪及包块，库欣综合征的临床病症不明显，恶性程度低的患者临床表现欣综合征的临床病症不明显，恶性程度低的患者临床表现类似腺瘤。男性化病症较显著，碱中毒、低血钾，肾上腺类似腺瘤。男性化病症较显著，碱中毒、低血钾，肾上腺皮质激素分泌不受皮质激素分泌不受ACTH兴奋。兴奋。支持异位支持异位ACTH分泌综合征：分泌综合征：病情开展快病情开展快 皮肤色素深皮肤色素深 X线可显示肺部肿块线可显示肺部肿块 低血钾低血钾 碱中毒碱中毒 2 2、实验室检查对病因诊断的意义、实验室检查对病因诊断的意义 ACTHACTH测定测定 病名病名 ACTHACTH水平水平 肾上腺癌肾上腺癌 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 N or N or 肾上腺增生肾上腺增生库欣病库欣病 异位异位ACTHACTH综合征综合征 66.06pmol66.06pmolL L 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验2mg2mg2 2天天 单纯性肥胖：抑制率单纯性肥胖：抑制率50%50%库欣综合征：不能被抑制库欣综合征：不能被抑制 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验8mg8m
