1、产前实验室筛查与质量控制产前实验室筛查与质量控制 第三军医大学附属西南医院检验科第三军医大学附属西南医院检验科 黄君富黄君富 概述概述 产前筛查定义产前筛查定义 产前筛查产前筛查prenatal screenprenatal screen是采用经济、是采用经济、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现怀简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇,并对这些高并对这些高危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的重危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的重要手段。要手段。产前筛查的方法产前筛查的方法 产前筛查方法包括血清学筛查和超声筛查。产前筛查方法包括
2、血清学筛查和超声筛查。血清学筛查是对发病率高、病情严重的遗传性疾病如唐氏综合症、血清学筛查是对发病率高、病情严重的遗传性疾病如唐氏综合症、18三体综合症以及开放性神经管畸形等进行的产前筛查。一般是指三体综合症以及开放性神经管畸形等进行的产前筛查。一般是指中孕期筛查。中孕期筛查。超声筛查：是指在妊娠超声筛查：是指在妊娠11-13周周+6和妊娠和妊娠20-25周之间对胎儿缺周之间对胎儿缺 陷进行的筛查。陷进行的筛查。为了提高筛查效率，目前国际上流行联合筛查，其方法是将早孕期为了提高筛查效率，目前国际上流行联合筛查，其方法是将早孕期(8-13周周+6)血清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进血
3、清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进行风险评估，联合筛查对唐氏综合征和行风险评估，联合筛查对唐氏综合征和18三体综合征的筛查效率在三体综合征的筛查效率在90%，大大降低了筛查漏诊的风险。，大大降低了筛查漏诊的风险。产前筛查的意义产前筛查的意义 我国每年大约有我国每年大约有20到到30万肉眼可见的严重的先天畸形万肉眼可见的严重的先天畸形儿出生，先天残疾儿童总数高达儿出生，先天残疾儿童总数高达80到到120万，大约占万，大约占每年出生人口总数的每年出生人口总数的4%到到6%。出生缺陷发生顺序分别为神经管畸形、先天性心脏病、出生缺陷发生顺序分别为神经管畸形、先天性心脏病、先天性脑积水、唇腭裂
4、、肢体短缩等。先天性脑积水、唇腭裂、肢体短缩等。提示育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚提示育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚前、孕前期、孕早期的保健指导，进行早期产前筛查。前、孕前期、孕早期的保健指导，进行早期产前筛查。数据说明年龄小于数据说明年龄小于20岁和岁和35岁以上的孕妇，分娩的先岁以上的孕妇，分娩的先天畸形儿几率较高，这局部人群尤其要注重产前诊断，天畸形儿几率较高，这局部人群尤其要注重产前诊断，以防患于未然。以防患于未然。产前诊断定义产前诊断定义 产前诊断是指在妊娠的早、中期，应用影像学和遗产前诊断是指在妊娠的早、中期，应用影像学和遗传学技术对胎儿进行宫内诊断，了解胎
5、儿状态，是传学技术对胎儿进行宫内诊断，了解胎儿状态，是否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，降低否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，降低生育风险。生育风险。单基因遗传病的产前诊断具有更强的针对性，不是单基因遗传病的产前诊断具有更强的针对性，不是通常意义上确实定胎儿是否异常。通常意义上确实定胎儿是否异常。只能确定胎儿是否获得与先证者一样的基因型或表只能确定胎儿是否获得与先证者一样的基因型或表型；型；不能确保胎儿没有其他异常。不能确保胎儿没有其他异常。产前筛查现状产前筛查现状-机遇与风险共存机遇与风险共存 机遇：扩大了围产保健机构效劳范围，提升了机遇：扩大了围产保健机构效劳范围，提升了医疗效
6、劳的质量和水平，提高了医护人员的业医疗效劳的质量和水平，提高了医护人员的业务能力，减少出生缺陷，提高出生人口素质务能力，减少出生缺陷，提高出生人口素质 风险：一个水平低下的筛查系统，将导致大量风险：一个水平低下的筛查系统，将导致大量筛查低危而漏诊的唐氏胎儿的出生，或者因为筛查低危而漏诊的唐氏胎儿的出生，或者因为不必要的羊膜腔穿刺而带来的胎儿流产，后果不必要的羊膜腔穿刺而带来的胎儿流产，后果都是“灾难性的都是“灾难性的 唐氏综合征发生病因唐氏综合征发生病因 1.1.孕妇年龄：随着母亲父亲年龄增大孕妇年龄：随着母亲父亲年龄增大,减数分裂过程中减数分裂过程中同源染色体或姐妹染色体发生不别离的现象会明
7、显增同源染色体或姐妹染色体发生不别离的现象会明显增高高.2.2.母亲年龄在母亲年龄在3030岁以下时，发病率岁以下时，发病率1/10001/1000，3535岁时岁时1/2701/270，4040岁时岁时1/1001/100，4545岁时岁时1/25.1/25.3.3.基因易感性基因易感性:当亚甲基四氢叶酸复原酶基因当亚甲基四氢叶酸复原酶基因MTHFRMTHFR677C677CT T突变突变:导致酶活性降低，导致酶活性降低，DNADNA低甲基化低甲基化染色染色体不别离比正常人群高体不别离比正常人群高2.62.6倍倍.4.4.营养或环境因素营养或环境因素:叶酸缺乏、接触放射线、化学致畸叶酸缺乏、
8、接触放射线、化学致畸物等物等.5.5.染色体畸变：约染色体畸变：约1%1%由易位携带者夫妇传递给下一代由易位携带者夫妇传递给下一代.6.6.本身为本身为2121三体的孕妇分娩三体的孕妇分娩2121三体综合征的概率三体综合征的概率:母亲年龄与胎儿染色体三体的关系母亲年龄与胎儿染色体三体的关系 常染色体三体是早期妊娠流产中最常见的染色体异常。常染色体三体是早期妊娠流产中最常见的染色体异常。除除1 1号染色体三体外，其余的三体都在流产胚胎中发现过，号染色体三体外，其余的三体都在流产胚胎中发现过，但但13,16,18,2113,16,18,21和和2222号染色体三体最常见。号染色体三体最常见。在中期
9、妊娠后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的情在中期妊娠后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的情况相似：况相似：13,18,2113,18,21三体三体 X X染色体单体染色体单体 性染色体多体异常性染色体多体异常 90%90%的常染色体三体是的常染色体三体是在母亲生殖细胞减数分裂时在母亲生殖细胞减数分裂时发生的，发生的，其中其中7575-90%90%发生在第一次减数分裂过程中。发生在第一次减数分裂过程中。母亲的减数分裂错误率受到母亲的减数分裂错误率受到母亲年龄母亲年龄的影响的影响 质量控制质量控制 开展产前筛查前应充分评估的问题开展产前筛查前应充分评估的问题 每年接受筛查的中孕期产妇人数是
10、否足够每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够 有无足够的产前咨询能力？有无足够的产前咨询能力？有无开展筛查的实验室资质和能力？有无开展筛查的实验室资质和能力？有无提供后续产前诊断的能力有无提供后续产前诊断的能力 如果没有，需要完善的转诊机制？如果没有，需要完善的转诊机制？有无后续随访的能力？有无后续随访的能力？产前筛查的质量控制产前筛查的质量控制 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制 实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制 筛查后咨询的质量控制筛查后咨询的质量控制 妊娠结局随访的质量控制妊娠结局随访的质量控制 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-人员人员 门诊咨询人员均需经过专业的培
11、训门诊咨询人员均需经过专业的培训 培训产前筛查和诊断的根本知识培训产前筛查和诊断的根本知识 咨询的沟通技巧咨询的沟通技巧 产前筛查和诊断的伦理原那么以及法律法规培训产前筛查和诊断的伦理原那么以及法律法规培训 产前筛查工作标准培训产前筛查工作标准培训 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-筛查前宣教、知情同意筛查前宣教、知情同意 充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权 应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前筛查。应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前筛查。医务人员事先需告知孕妇：医务人员事先需告知孕妇：产前筛查目的、性质和意义产前筛查
12、目的、性质和意义 产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的关系关系 在充分知情同意的根底上签署知情同意书在充分知情同意的根底上签署知情同意书/拒绝申明拒绝申明 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-产前诊断适应症产前诊断适应症 向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断 孕妇年龄达孕妇年龄达 35 岁或以上。岁或以上。孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇.曾妊娠、生育过畸
13、形患儿的孕妇。曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。夫妇一方有致畸物质接触史。夫妇一方有致畸物质接触史。疑为宫内感染的胎儿。疑为宫内感染的胎儿。签署知情或拒绝申明签署知情或拒绝申明 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-孕妇根本资料孕妇根本资料的正确采集的正确采集 姓姓 名名 预产期年龄预产期年龄 末次月经末次月经 月经是否规律月经是
14、否规律 确切筛查孕周确切筛查孕周 超声核对孕周超声核对孕周 筛查当日体重筛查当日体重 单胎单胎/双胎双胎/多胎多胎 既往孕产史既往孕产史:21-三体、三体、18三体、开放性神经管畸形三体、开放性神经管畸形 既往病史既往病史:糖尿病病史、抽烟史糖尿病病史、抽烟史 是否是否IVF胎儿胎儿 联系方式联系方式:准确的准确的 ,可以同时写固定可以同时写固定 和移动和移动 ,便于资料问题随时沟通和高风险病例召回便于资料问题随时沟通和高风险病例召回 以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制双胎双胎 双胎或多胎妊娠中血清
15、标志物较单胎为高双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高 目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值 目前的筛查方法下风险值计算不可靠目前的筛查方法下风险值计算不可靠，尽可能不做中期尽可能不做中期筛查筛查 建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度NT更有意义更有意义 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-IVF胎儿胎儿 Frishman对对69例例IVF进行中孕期产前筛查时进行中孕期产前筛查时发现，阳性率是普通人群的发现，阳性率是普通人群的2倍倍 AFP中位数为中位数为0.95MOM，HCG 1.22MOM 可能与可能与IV
16、F过程中多胚胎移植及激素应用有关过程中多胚胎移植及激素应用有关 目前对目前对IVF胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-筛查孕周的选择筛查孕周的选择 21、18三体综合征：三体综合征：-早孕筛查早孕筛查:8-13周周+6 -中孕筛查中孕筛查:15-20周周+6 开放性神经管畸形筛查：开放性神经管畸形筛查：15-20周周+6 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-孕周确定孕周确定 产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计,而是筛查风险计而是筛查风险计算的重要参数算的重要参数,也是是产前筛查质量控制的难点也是是产前筛查质量控制的难点 各种方法估计的误差不一各种方法估计的误差不一,不同孕期可采用不同的方法不同孕期可采用不同的方法,但末但末次月经推算方法最差次月经推算方法最差;局部妇女的月经周期不规那么局部妇女的月经周期不规那么,时间长短不一时间长短不一;局部孕妇存在严重的回忆偏性局部孕妇存在严重的回忆偏性;各种各种B B超估计孕龄的方法和公式不一致。超估计孕龄的方法和公式不一致。孕周推算
