1、472Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4低剂量多层螺旋CT三维重建在儿童气管支气管异物诊断中的应用价值一武桂祥李慧2*王晓敏张明洁?王王梦君2马士鉴2（1蚌埠医学院第二附属医院耳鼻咽喉科,安徽省蚌埠市33004;2蚌埠医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,安徽省蚌埠市2 330 0 4）【摘要】目的探讨低剂量多层螺旋CT（M SCT）三维重建成像技术在儿童气管支气管异物诊断中的应用价值。方法回顾性分析10 6 例疑似气管支气管异物患儿的临床资料，所有患儿均接受MSCT检查，后处理采用多平面重建（MPR）、曲面重建
2、（CPR）、容积再现（VR）、最小密度投影（MinIP）、仿真内窥镜（CTVE）等技术，其中51例患儿接受胸部X线平片检查，以纤维支气管镜检查结果为“金标准”，分析MSCT、胸部X线平片对儿童气管支气管异物的诊断价值。结果MSCT诊断儿童气管支气管异物的灵敏度为97.1%（33/34）、特异度为95.8%（6 9/7 2）、阳性预测值为91.7%（33/36）阴性预测值为98.6%（6 9/7 0），约登指数为0.92 9。胸部X线平片诊断儿童气管支气管异物的灵敏度为8 2.4%（14/17）、特异度为55.9%（19/34）、阳性预测值为48.3%（14/2 9）、阴性预测值为8 6.4%（
3、19/2 2），约登指数为0.38 3。结论胸部X线平片诊断儿童气管支气管异物的灵敏度、特异度较低，而低剂量MSCT三维重建诊断气管支气管异物的灵敏度、特异度较高，且具有辐射少、简单、快捷、无创、准确等优势，可作为临床诊断气管支气管异物的首选方法。【关键词】气管支气管异物；多层螺旋CT；三维重建；低剂量【中图分类号】R768.1+3【文献标识码】B【文章编号】16 7 3-6 57 5（2 0 2 3)0 4-0 47 2-0 4D0I:10.11864/j.issn.1673.2023.04.12气管支气管异物是耳鼻咽喉科临床常见的、潜在的危及生命的急症，多发生在3岁以下儿童，是造成儿童室息
4、、死亡的主要原因之一，因此早期准确诊断的意义重大。以往临床对于气管支气管异物的诊断多依据异物吸人史、体检及胸片检查，往往不能及时确诊或导致漏诊。随着纤维支气管镜技术的不断发展,纤维支气管镜检查已成为诊断气管支气管异物及取出异物的标准方法，具有较高的灵敏度和特异度,但是这种侵人性检查的并发症风险高达4%17%2-4；同时患儿行纤维支气管镜检查需要进行全身麻醉,因此并不适合作为首选检查方法。影像学检查是一种简便、快捷且无创的辅助诊断方法，可作为气管支气管异物的首选检查方法。随着影像学技术的发展，多层螺旋 CT（m u l t i s l i c e s p i r a l c o m p u t
5、e dtomography，M SCT）及其后处理技术已经成为快速、基金项目：蚌埠医学院第一附属医院科技发展基金（编号：BYKY2019086ZD)*通信作者准确诊断气管支气管异物的重要手段。基于此,本研究分析低剂量MSCT三维重建成像技术在儿童气管支气管异物诊断中的效能,探讨低剂量MSCT在儿科临床中的应用价值。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2 0 19年1月至2 0 2 1年9月蚌埠医学院第二附属医院收治的10 6 例疑似气管支气管异物患儿的临床资料，其中男6 5例、女41例,年龄8 个月至10 岁,34例有明确异物吸人史,均表现出不同程度的呼吸困难、刺激性咳嗽、发热等症
6、状，部分患儿出现气促、气喘等症状，重症患儿出现口唇发、三凹征，症状出现至入院时间为1.5h至1个月。1.2纳入、排除标准纳入标准：（1)患者有或无明确异物吸人史，出现不同程度的呼吸困难、咳嗽、呛咳、气喘或发热等临床表现；（2）查体可闻及胸骨上窝处气管拍击音或可触及撞击感，肺部可闻及喘鸣音，一侧呼吸音减弱或消失。排除标准：外院胸部CTMM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)证实为气管支气管异物。1.3方法1.3.1MSCT检查采用GE64排12 8 层LightSpeetPlus MSCT进行扫
7、描，放射科医师对结果进行分析。受检者取仰卧位,扫描技术参数为：管电压12 0 kV，管电流10 0 2 50 mA，层厚1mm，螺距3.0,扫描时间800ms,视野2 6 4mm264mm,图像重建间隔1mm，后处理重建包括多平面重建（multiplanarreconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction,CPR）、容积再现（volume rendering，VR）、最小密度投影法（mi n i mu mi n t e n s i t y p r o j e c t i o n，M i n IP）、CT 仿真内窥镜（CT v i r t
8、 u a l e n d o s c o p y，CT VE）。扫描范围为颌下至三层肋隔角。对于不能配合检查的患儿，予以水合氯醛灌肠镇静，待患儿熟睡后检查，非扫描部位做好相应防护。所有图像分别由经验丰富的放射科医师、耳鼻咽喉科医师各1名共同阅片并根据MSCT扫描的异物直接征象（异物的位置、大小、数量、性质、形态及其与支气管黏膜的关系）和间接征象（肺气肿、肺炎、支气管扩张、肺不张等）进行诊断。1.3.2纤维支气管镜检查患儿禁食4h以上，向患儿家属解释操作过程，视情况术前30 min肌注阿托品。患儿取仰卧位，采用静吸复合麻醉，鼻腔予以局部麻醉。纤维支气管镜经鼻孔插人，若鼻孔太小，可通过口腔（用防咬
9、器）插人，气管切开患者可由气管切开处插入，按照先健侧后患侧、自上而下的顺序.473逐段观察声门、气管、隆突、支气管等各方面情况，发现病变时可在直视下用异物钳将异物完整取出。1.4观察指标观察异物的形态、种类,以及所处位置等信息；同时记录MSCT、胸部X线平片检查的异物征象，包括直接征象（形态特征）、间接征象（肺炎、肺气肿、支气管扩张、肺不张）。根据“金标准”检查结果计算MSCT、胸部X线平片检查灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及约登指数。2 结 果2.1异物分布及种类纤维支气管镜检查发现34例异物,其中气管异物4例,左支气管异物17 例，右支气管异物13例；伴有肺部感染16 例，肺气肿1
10、2例,肺不张4例,纵隔气肿2 例。异物种类：植物性异物2 8 例（花生粒10 例、葵花籽7 例、核桃仁3例、杏仁1例、面条及米饭4例、西瓜籽2 例、苹果1例,其他6 例（笔帽2 例、塑料玩具2 例、指甲1例、铁钉1例)。2.2MSCT表现直接征象：气管支气管腔内出现圆形、环状、椭圆形、结节状、条索状、扁平状或不规则形的高密度或等密度影16 例,其长轴多与气道一致，气管支气管狭窄或局部不规则，管腔“截断征”8 例。间接征象：肺炎16 例，肺气肿12 例，支气管扩张3例,肺不张4例。见图1。图1支气管异物的MSCT典型表现注：为MPR图像，示右侧支气管内见花生粒样异物；为MPR图像，示左侧支气管内
11、葵瓜子样异物阻塞气管；为VR图像，示左侧支气管管腔“截断征”；为CTVB图像，示左侧支气管被异物闭塞。2.3MSCT与纤维支气管镜检查结果比较10 6 例患儿均行MSCT扫描,36 例怀疑有异物，行纤维支气管镜检查,33例发现异物。7 0 例MSCT扫描正常，行纤维支气管镜检查，发现1例假阴性，该例患儿MSCT扫描图像不典型。MSCT诊断儿童气管支气管异物的灵敏度为9 7.1%（33/34）、特异度为9 5.8%（6 9/7 2）、阳性预测值为9 1.7%（33/36）、阴性预测值为9 8.6%（6 9/7 0），约登指数为0.9 2 9。见表1。表1MSCT与纤维支气管镜检查结果纤维支气管镜
12、MSCT阳性阳性33阴性1合计342.4胸部X线平片与纤维支气管镜检查结果比较51例患儿接受了胸部X线平片检查,其中17 例纤（n)合计阴性369723670106.474维支气管镜检查发现异物。胸部X线平片诊断儿童气管支气管异物的灵敏度为8 2.4%（14/17）、特异度为55.9%（19/34）、阳性预测值为48.3%（14/2 9）、阴性预测值为8 6.4%（19/2 2），约登指数为0.38 3。见表2。表2 胸部X线平片与纤维支气管镜检查结果纤维支气管镜胸部X线平片阳性阳性14阴性3合计173 讨 论气管支气管异物是耳鼻咽喉科常见的急危重症之一,若治疗不及时容易引起严重的并发症,甚至
13、死亡 5。因此,早期诊断并尽早取出气管支气管异物是减少并发症和降低病死率的关键 6 。气管支气管异物的主要诊断依据包括特殊病史、临床症状、临床体征、影像学检查及纤维支气管镜检查等，其中有异物吸入史是诊断的重要依据。纤维支气管镜检查是诊断气管支气管异物的金标准。纤维支气管镜凭借其质地柔软、体型纤细、可弯曲、轻便灵活的优势，能进人硬性支气管镜不能深人的肺段及细支气管，直接观察气道内有无异物，不仅可以对气管支气管异物进行明确诊断,而且可以直接观察异物的形态、大小、性质及位置,在诊断中起着至关重要的作用 7 。但纤维支气管镜检查作为一种侵人性检查有一定的风险，患者痛苦难忍，对于儿童、老人及体弱者较难接
14、受。临床上对于可疑气管支气管异物，一般首选影像学检查，可有效降低支气管镜检查阴性患者的检出率,从而降低手术风险和成本 8 气管支气管异物常见的影像学检查方法包括胸部X线平片、胸部CT检查。胸部X线平片检查简便、快速且辐射剂量小，是基层医院气管支气管异物的首选检查手段，但其灵敏度、特异度较低，对透光异物显影不佳,容易导致误诊或漏诊 9-10 。本研究对51例患儿行胸部X线平片检查的患儿资料进行分析,其诊断气管支气管异物的灵敏度为8 2.4%、特异度为55.9%、阳性预测值为48.3%、阴性预测值为86.4%，约登指数仅为0.38 3。结果也佐证了胸部X线平片诊断气管支气管异物的灵敏度、特异度低的
15、观点,其并不能满足临床气管支气管异物的诊断及治疗需要。胸部CT比胸部X线平片检查气管支气管异物具有明显优势，但CT的层厚限制了异物大小和Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4运动伪影程度 1，且扫描显示的都是横断面图像，对支气管腔的观察缺乏连续性,较难辨认垂直走向的支气管,扫描速度慢，不适用于某些病重、呼吸困难或小儿患者。近年来,随着影像学技术的发展,MSCT及气道三维重建成像检查逐渐应用于儿童气管支气管（n)异物的诊断中,并且取得良好效果 12-13低剂量MSCT具有MPR、C PR、V R、M in I P、C
16、 T V E合计阴性151934等多项三维重建技术,其不但能清晰直观地观察显示29异物的位置、大小、数量、性质、形态及其与支气管黏22膜的关系，也能发现少量的气胸、纵隔气肿、肺不张51等，具有较高的诊断价值，是气管支气管异物的重要辅助诊断方法 14。MPR 可调整倾斜角度,对 CT 轴位扫描数据进行冠状面、矢状面、任意斜面及曲面的重组，将异物与气管支气管的远近段在同一层图像上显示，可以清晰地显示异物的位置、密度，以及是否有肺部感染及肺气肿等并发症。MinIP是在MPR基础上，在一定范围内将图像加厚以后行最小密度投影，可得到肺部清晰的三维投影图像，MinIP图像显示异物呈高密度影，气管及各段支气
17、管为低密度影，显示效果较MPR好，但其受图像加厚的影响，对于合并肺部感染的异物患者，异物阻塞附近的支气管不易显示，需多做几个层厚的图像以弥补该不足，以提高异物的确诊率。CTVE类似支气管镜，可以清晰地显示气管支气管腔及异物情况，能更好地反映腔内解剖结构。VR包括两种重组方法，一种可提供异物的大小、位置及肺组织的彩色图像，但若合并肺气肿,则显示不佳；另一种可提供彩色立体的气管支气管树的图像,可明确异物的位置，但不能显示异物的大小及形态。有研究 15-16 显示，MSCT三维重建检查诊断气管支气管异物的灵敏度为10 0%特异度为7 5%。本研究结果显示MSCT诊断气管支气管异物的灵敏度为9 7.1
18、%、特异度为9 5.8%、阳性预测值为9 1.7%、阴性预测值为9 8.6%，约登指数为0.9 2 9,提示MSCT在儿童气管支气管异物诊断中具有较高的灵敏度和特异度,可作为临床快速诊断疾病的一种理想方法。因此，对怀疑气管支气管异物的患儿，在纤维支气管镜诊治前首选低剂量MSCT三维重建检查,避免重复检查,且效率更高。目前临床上关于MSCT及其三维重建检查对患儿的辐射风险观点不一。Almolla 等 17 认为MSCT为放射性检查，过度照射会对人体造成一定损害，临床应用时要慎重选择，并做好保护措施。Pitiot 等 18 认为相对气管支气管异物的致命风险而言，CT扫描的辐射损害与癌症风险是可以接
19、受的。研究发现，合理MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)降低管电流、管电压是降低患者受辐射量的重要方法，尽管辐射剂量降低，图像质量却无明显差异，完全可以满足诊断要求 19 。张记伟等 2 0 对儿童气管支气管异物采用低剂量、个体化方案进行MSCT扫描，既降低了扫描辐射对患儿产生的风险，又达到了诊断目的及临床取出异物的要求,取得良好的临床应用效果。本研究中有3例患儿采用常规剂量扫描,其余所有的病例均为低剂量扫描，笔者认为气管支气管异物病情危急,相对于辐射风险是可以接受的；而对于非紧急病情时,
20、应合理降低管电流、管电压,将辐射剂量保持在合理可行的最低水平,降低相关辐射并发症的发生率。综上所述,低剂量MSCT三维重建技术是一种无创、辐射小、简单、快捷、准确的检查手段，能准确显示气管支气管异物的位置、大小、数量、形态及阻塞程度,对气管支气管异物的诊断和取出有显著的价值，可作为儿童可疑气管支气管异物或不明原因呼吸系统疾病诊断的首选。参考文献1国家卫生健康委员会人才交流服务中心儿科呼吸内镜诊疗技术项目专家组，中国医师协会儿科医师分会内镜专业委员会，中国医师协会内镜医师分会儿科呼吸内镜专业委员会，等.中国儿童气道异物呼吸介入诊疗专家共识J.中华实用儿科临床杂志，2018,33(18):1392
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