1、医疗文书的书写医疗文书的书写 兰山区人民医院兰山区人民医院 韩韩 蔷蔷 病历的定义 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像资料、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。病历与病案?侵权责任法?对病历的规定 共计3条5项内容 -医疗过错举证对病历的要求58条2,3项 -病历书写与保管61条1款 -患者的病历和知情权61条2款 -患者的病历隐私权62条 2022年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 医疗中引起医疗纠纷常见原因 1、病历涂改、刀刮、粘贴无法鉴定 2、医生模仿签名 3、病人请假期间仍书写病历 4、手术名称左右写错，手术后不做病理 5、病历记录不详细，时间
2、观缺陷 6、护理记录与医生病程记录内容不一致 7、未按时完成病历空项 8、未取得资质、未注册非法行医 9、泄露患者隐私 10、告知输血、沟通不到位 11、病历丧失难举证单页丧失，重要检查单丧失 12、检验报告结果无分析处理，失去早诊断早治疗的时机 13、过度医疗 十四项医疗核心制度对病历的规定 1、首诊负责制 2、三级医师查房制 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、病历书写标准与管理制度 9、手术分级管理制度 10、医患沟通制度 11、交接班记录 病历的价值 1、医疗方面 2、教学方面 3、科研方面 4、医院管理方面 5、在
3、法律证据方面 6、医疗保险方面 病历书写意义 1、是培养临床医师思维能力的根本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 2、是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 病历的分类 病历的分类 1、按种类：门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历 2、按时间：运行病历和出院病历 病历的组成 一、门急诊病历的组成 1、病历首页手册封面 2、病历记录 3、化验单 4、医学影像检查资料 二、住院病历的组成 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告单 病历书写原那么及根本要求病历书写原那么及根本要求 一、原那么一、原那么:客观、真
4、实、准确、及时、完整、标准客观、真实、准确、及时、完整、标准 二、根本要求二、根本要求 1 1、按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资、按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写质的相应医务人员书写 2 2、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确点正确 3 3、使用中文和医学术语、使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文 病历书写时限病历书写时限 在规定时间内完成在规定时间内完成包括上级医师修改包括上级医师
5、修改 门急诊病历：患者就诊时及时完成门急诊病历：患者就诊时及时完成 抢救急危患者：抢救结束后抢救急危患者：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注小时内据实补记，并加以注明。明。首次病程记录：首次病程记录：8小时小时 危重至少一天危重至少一天 病重至少病重至少2天天 日常病程记录病情稳定的日常病程记录病情稳定的3天天 入院记录、出院记录入院记录、出院记录死亡记录死亡记录、24小时入出院记录、小时入出院记录、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果：结果：24小时小时 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：48小时小时 会诊当天、
6、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天天 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病历书写根本要求病历书写根本要求 4、语句中的数字一律用阿拉伯数字，时间采取24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时 急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至秒 记录方式：两种:2022-05-12,14:00 或2022.05.12.14:00 取消am、pm记录方式 病历书写根本要求病历书写根本要求 5、用笔：、用笔：病历书写：病历书写：蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病
7、历资料可以可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔使用蓝或黑色油水的圆珠笔 取消医嘱：红墨水笔标“取消取消医嘱：红墨水笔标“取消并签名并签名 过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写要求用红色笔书写 门门急急诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水;不能不能 使用蓝或黑色油水的圆珠笔使用蓝或黑色油水的圆珠笔 病历书写根本要求病历书写根本要求 6 6、修改：、修改：1 1均用双平行线划在错字上，保存原记录清晰可均用双平行线划在错字上，保存原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名辨，并注明修改时间，修改人签名 2 2重要字不得修改，如重要字不
8、得修改，如“左、右左、右 、良、良 、恶、恶等等 3 3不得涂不得涂 、刮、刮 、粘等、粘等 4 4本人：用同色笔蓝黑墨水本人：用同色笔蓝黑墨水 5 5上级医师签名：不用红笔上级医师签名：不用红笔 病历书写根本要求病历书写根本要求 7、病历应按规定由相应医务人员签名。1、试用期医务人员、实习医生书写的病历应由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病程记录内容超过半行的，医生签名在第二行，不超过半行的，签名在同一行。病历书写根本要求病历书写根本要求 8、病历中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，排列正确。每一内容从起始页
9、标注页码，如入院记录第1、2 页，病程记录第1、2页等。9、各种辅助检查报告单要按规定填写，不得空项，检查结果24小时归入病历。病历书写根本要求病历书写根本要求 9、知情同意书应当由患者本人签署、知情同意书应当由患者本人签署 不具备完全民事行为能力人，由其法定代理人签不具备完全民事行为能力人，由其法定代理人签字字 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 抢救生命时，法定代理人或被授权人无法及时签抢救生命时，法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人字情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字签字 病历书写根本要求病历书写根本
10、要求 10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。打印病历内容及要求打印病历内容及要求 1、打印病历是应指应用字处理软件编辑生成并打印的病历如word 文档、WPS文档等。2、打印病历应当按照卫生部?病历书写标准?的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。3、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。4、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历
11、不得修改。病历书写标准与既往不同之处 病历书写根本要求方面的不同 1、原那么中增加了“标准 2、用笔规定 门急诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3、病历中日期和时间的使用 病历格式和内容方面的不同 一、“住院志更名为“入院记录 “住院病历大病历更名为“入院病历 “手术护理记录更名为“手术清点记录 二、新增了“有创诊疗操作记录、“麻醉术前访视记录、“手术平安核查记录、“麻醉术 后访视记录、“输血治疗知 情同意书、“病危重通知书等病历内容。三、明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门急诊病历上，也可建立留观病历。病历格式和内容方面的不同 四、扩大了病程记录的范围。病程
12、记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术平安核查记录、手术清点记录、手术首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录。五、入院记录与以往不同之处 格式：、住址改为出生地 2、男性病人增加了婚育史从个人史中分出 3、入院记录中的辅助检查应分类按检查时间 顺序记录检查结果，每项标注日期。在其他医疗机构所做检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号，单位及编号加括号。县级以上医院实行辅助检
13、查结果互认。不再标注检查日期、工程、结果。顺序为日期、工程、结果，外单位加机构名称及编号 3、初步诊断后跟诊断，不挫行。4、对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上确实诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断、“补充诊断、“最后诊断等。首次病程记录与以往不同之处 一、格式：1、时间顶头 2、数字不加括弧 3、初步诊断后紧跟诊断，每个诊断占一行 4、诊断依据另起行开始写，数字和诊“字对齐。5、诊疗方案另起行开始写，数字和诊“字对齐。二、内容：1、细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论诊断依据
14、及鉴别诊断、诊疗方案的内容。2、增加了“拟诊讨论名词。3、拟诊明确者可以不写鉴别诊断。三、缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。四、明确了会诊及会诊记录完成的时间。常规会诊意见记 录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。五、所有的病例讨论记录疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录需有记录者和主持人双方签名。六、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。七、手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一
15、人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名包括外请专家手术时。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。八、取消了一般患者护理记录，只对病情病危患者书写“病重病危患者护理记录 知情同意书与以往不同之处 1、规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血血液制品前、特殊检查特殊治疗前及患者病危病重时，医务人员应当及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。2、明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。3、增加并明确规定
16、了“输血血液制品治疗知情同意书、“病危重通知书的具体内容。110-112页 标准了产科病历的书写格式和内容 1、对经阴道分娩：需有入院记录、产前观察表产妇有、无情况均需添写、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。2、对于行剖宫产者 假设为指征明确的剖宫产(包括社会因素、无并发症者)，不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按、二种形式之一书写。3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。入院记录的内容及要求 一、主诉 1、主诉是患者就诊的主要病症(或体征及持续时间。2、主诉应简明精炼，一般不超过20个字，应围绕第一诊断。3、主诉一般用病症学名词，特殊情况如化疗、医学影像检查、化验检查异常结果也可作为主诉
