1、表现不典型前列腺癌误诊原因探讨李 岩,赵建华,王雅楠,张 亮,田翠莉作者单位:河北 秦皇岛,北京大学第三医院秦皇岛医院麻醉科手术室作者简介:李岩,本科,主治医师。主要从事临床麻醉相关方向研究 摘要 目的 探讨前列腺癌的不典型临床特点及影像学表现,分析发生误诊的原因及防范误诊措施。方法对 年 月 年 月收治病初曾误诊的前列腺癌 例临床资料进行回顾性分析。结果本组均为男性,年龄 岁,有吸烟史 例,平素饮酒 例。以尿频、尿急、排尿不畅困难及腰骶髋部疼痛为主要表现就诊,其中肉眼血尿 例,腰背部疼痛 例。例行 线检查示腰 椎体退行性变;例直肠指诊或直肠超声检查示前列腺均有不同程度增生,大小 。误诊为膀胱
2、癌 例、前列腺增生 例、腰椎间盘突出症 例、骨质疏松症 例。经术后病理或前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌累及膀胱 例、期前列腺癌 例、前列腺癌骨转移 例。例确诊后,予手术、内分泌、放疗等综合治疗,术后随访至今均存活,预后尚可。结论 前列腺癌发病较隐匿,进展缓慢,早期临床及影像学表现不典型,较易漏误诊。加强对前列腺癌的了解,提高警惕性,重视血前列腺特异性抗原筛查及直肠指诊,合理选择特异性影像学检查项目,必要时行前列腺穿刺活检,并增加穿刺点和穿刺次数以提高穿刺活检阳性检出率,可以减少前列腺癌误诊的发生。关键词 前列腺肿瘤;误诊;前列腺增生;膀胱肿瘤;腰椎间盘突出症;骨质疏松症;穿刺活检中国图书资料分类
3、号 文献标志码 文章编号(),(,),;前列腺癌是泌尿生殖系统常见恶性肿瘤,中老年男性多发,在欧美国家其发病率仅次于肺癌,严重威胁中老年男性生命健康。随着我国老龄化进程的加快、人们生活方式的改变及各种检测技术的快速发展,我国前列腺癌检出率呈上升趋势,在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中的发病率已仅次于膀胱癌,位居第二。前列腺癌发病较隐匿,进展缓慢,早期临床及影像学表现不典型,或者被骨转移症状所掩盖,较易误诊为膀胱癌、前列腺增生、腰椎间盘临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23突出症及骨质疏松症。我院 年 月年 月收治病初曾误诊为膀胱癌、前列腺增生
4、、腰椎间盘突出症及骨质疏松症的前列腺癌 例,现对其病例资料进行回顾性分析,以探讨表现不典型前列腺癌的临床及影像学特点、产生误诊的原因及防范措施,以期改善前列腺癌早期误漏诊现状,提高诊断正确率。临床资料.一般资料 本组均为男性;年龄 (.)岁;发病时间 (.)个月;职业:出租车司机 例,公司文员 例,退休职工 例,灵活就业人员 例;文化程度:小学及初中 例,高中 例,大学及以上 例;基础疾病:伴高血压病 例,伴糖尿病 例,伴高脂血症 例;有吸烟史例,平素饮酒 例。.症状体征本组以尿频、尿急、排尿不畅困难及腰骶髋部疼痛为主要表现,其中尿频及尿急各 例,排尿不畅困难 例,尿痛及夜尿增多各 例,肉眼血
5、尿 例;腹股沟淋巴结增大 例,贫血 例,急性尿潴留 例,腰背部疼痛 例。.实验室及医技检查 例查血红细胞沉降率 ,例行血粪常规、风湿三项等检查均无明显异常,例查血前列腺特异性抗原.。例行 线检查示腰 椎体退行性变;例行 检查示腰 椎体向前移位、小关节间隙积液。直肠指诊或直肠超声检查示前列腺均有不同程度增生,大小.。例行泌尿系统 检查,例未发现癌灶,例发现突入前列腺内菜花样肿物,膀胱三角区内侧局限性增厚,前列腺体积增大。诊断与治疗.误诊为膀胱癌 例年龄 岁;以肉眼血尿、尿痛、排尿不畅困难为主诉就诊,发病 个月,泌尿系统超声示前列腺轻度增生,发现突入前列腺内菜花样肿物,膀胱三角区内侧局限性增厚,穿
6、透膀胱壁,略低信号、略高信号,弥散加权成像信号增高,前列腺体积增大,拟诊膀胱癌收入院。查血清前列腺特异性抗原.,直肠指诊示前列腺质硬、肥大。再次行泌尿系统 见前列腺外形不规则增大、突入膀胱,包膜连续性中断。加行前列腺穿刺活检诊断前列腺癌累及膀胱。确诊后予放疗,目前存活尚在随访期。.误诊为前列腺增生本组共 例误诊为前列腺增生。例年龄分别为、岁;因尿急、尿频、尿潴留、排尿不畅困难就诊,分别发病、个月;未见前列腺癌灶,查血前列腺特异性抗原分别为.、.、.,直肠指诊示前列腺增生,前列腺穿刺活检亦未发现癌灶。初步考虑为前列腺增生。均行前列腺切除术,术后病理确诊 期前列腺癌。确诊后均行根治性手术,术后病情
7、好转出院,目前存活尚在随访期。例年龄 岁,因排尿不畅.年,不能自主排尿 ,门诊以前列腺增生收住院。查体示双肾区及外生殖器无异常。直肠指诊示前列腺明显增大,以两侧叶增大明显,质中等,中央沟存在,无触痛及明显结节。直肠超声示前列腺横径.,前后径.,上下径.,边界清楚规整,内部回声不均,内腺增大。检查未见前列腺癌灶。考虑为前列腺增生。行前列腺切除术,术后病理诊断为 期前列腺癌(局灶性)。术后病情好转出院,目前存活尚在随访期。.误诊为腰椎间盘突出症 例年龄分别为、岁,以腰骶部疼痛为主要表现就诊,且疼痛进行性加剧,夜间明显,发病时间分别为 和 个月。行 线检查示腰 椎体椎退行性变;检查示腰 椎体向前移位
8、、小关节间隙积液。考虑腰 椎体小关节急性半脱位伴椎间盘突出,予正骨、按摩、药物等保守治疗 个月后病情无明显好转,就诊我院。直肠指诊发现前列腺增大、质硬。再次 示前列腺增大,腺体信号不均,包膜尚完整,外周带受压消失,腰 右侧椎弓根见小灶骨质破坏。例查血前列腺特异性抗原.。例经前列腺穿刺活检证实为前列腺癌骨转移。确诊后予内分泌、放疗等综合治疗,目前存活尚在随访期。.误诊为骨质疏松症 例年龄 岁,以髋关节疼痛为主要表现就诊,发病 个月。示椎体及骨盆信号不均,脂肪大量蓄积,骨皮质变薄,考虑骨质疏松症;予钙剂、维生素、降钙素、二膦酸盐等药物治疗,个月后复诊发现髋关节疼痛症状加剧,收入院。病史询问得知发病
9、期内体质量明显下降(约 )。直肠指诊可触及前列腺小结节。示前列腺体积增大,有占位,左侧髋臼见斑片状 压脂高信号。查血前列腺特异性抗原.。经前列腺穿刺活检证实前列腺癌骨转移。确诊后予内分泌、放疗等综合治疗,随访至今尚存活。讨论.疾病概述前列腺癌在西方国家中发病率较高,占所有男性癌症死因的第二位。在我国,前临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23列腺癌发病率较低,但近年来发病率明显升高。前列腺癌病因尚不明确,有学者认为其发生与患者年龄、基因、性激素水平、生活环境、饮食习惯等有关,严重影响我国 岁男性人群的生活质量和预期寿命,本组年龄 岁。前列腺
10、为管腔状腺体,底部紧贴膀胱下壁,可分为中央带、外周带、移行带 个区域。约 的前列腺癌发生于外周带,约发生于移行带,约 发生于中央带。前列腺癌常表现为前列腺结构紊乱(双侧不对称),病变侧不规则增大,常伴有局限性突起。前列腺癌最常见转移部位为骨和盆腔淋巴结,肺转移少见,本组病例中发现 例骨转移。前列腺癌早期缺乏特异临床及影像学表现,发病较隐匿,可伴有骨、盆腔淋巴结和肺转移,较易误诊为前列腺增生、前列腺炎等良性疾病。本文误诊前列腺增生 例、膀胱癌 例、腰椎间盘突出症 例及骨质疏松症 例。.诊断方法前列腺癌早期诊断依据主要为前列腺特异性抗原检测、直肠指诊、和超声等影像学检查及前列腺穿刺活检。前列腺特异
11、性抗原是由前列腺腺管、腺泡及尿道旁腺细胞合成的特异性糖蛋白,但其影响因素很多,留置尿管、尿潴留等均可使其升高,影响其诊断准确性,有约 的前列腺癌患者血前列腺特异性抗原可在正常范围内波动,并不升高,故其测定特异性不高,仅可作为常规筛查手段。直肠指诊可经直肠触及肿物,但前列腺癌病灶位于前列腺移行带与中央带,直肠指诊常无法触及,且对早期(和 期)前列腺癌肿块不明显者检出率不高,加之其为主观检查,检查者经验和感觉判断是影响诊断准确性的因素,故存在一定的假阴性检出率。前列腺癌超声特征为,前列腺两侧大小和形态不一、边界不光滑,膀胱颈部、膀胱三角区、膀胱直肠窝和(或)直肠壁出现浸润性、无明显边界的肿物回声,
12、前列腺增大程度不如前列腺增生(一般仅有度增大),发生于移行区内腺,表现为等、高或混合型回声。直肠超声可探测前列腺大小、结构、质地及占位等情况,充分认识声像图表现并结合相关检查结果,可一定程度防止早期前列腺癌误漏诊。但对于约 的较小前列腺癌直肠超声常无法检出。可多层面、多方位观察病变组织,为无创性前列腺疾病影像学检查中效果最好的一种,其可多参数成像、多方位显示前列腺两侧叶及边缘病灶,弥补 单纯冠状位成像连续性不足的缺点。示前列腺正常组织呈均匀等信号,示增生组织呈低或混杂信号、外周带呈高信号。若前列腺癌灶位于外周带 呈孤立低信号,若位于移行带或中央带,无包膜侵犯,无特异性表现。当癌灶侵犯膀胱时,膀
13、胱颈不规则增厚,膀胱肌层 呈变薄或中断的不规则低信号;当伴骨转移时,呈低信号。目前前列腺癌缺乏统一的 诊断标准,影像学医师个人经验判断在诊断过程中占有很重要的地位,不同影像学医师在解读同一影像时常会有不同的意见,导致前列腺癌 误漏诊情况时有发生。前列腺癌确诊的金标准为前列腺穿刺活检,提高活检检出率的关键为准确多点、多次取材。.误诊疾病及分析.前列腺增生:术前常规检查常难以发现 期前列腺癌,术前多诊断为前列腺增生、前列腺炎等前列腺良性疾病,多在前列腺增生术后行常规病理检查时发现。期前列腺癌常伴增生,癌灶多发于移行带与中央带,直肠指诊常无法触及癌灶,加之常与前列腺增生同时发生,术前极易误诊前列腺增
14、生。本组 例 期前列腺癌术前 均未检出癌灶,直肠指诊或直肠超声发现前列腺增生,加之 例前列腺穿刺活检未发现癌细胞,致术前误诊为前列腺增生。.膀胱癌:中老年男性常伴膀胱刺激症状,部分甚至有排尿困难、肉眼血尿等症状,与前列腺癌尿频、尿急、夜尿增多等症状相似。本组 例误诊膀胱癌,入院初期超声检查示前列腺轻度增生,发现膀胱三角区局部隆起突入膀胱,且血尿与膀胱内占位常为膀胱癌诊断依据,而接诊医师未仔细辨别前列腺与膀胱毗邻关系,就草率误诊膀胱癌,当再次入院完善相关检查怀疑前列腺癌时,行 确认前列腺与膀胱毗邻关系,才发现前列腺病灶不规则增大、突入膀胱,包膜连续性中断,遂诊断为前列腺癌累及膀胱。.腰椎间盘突出
15、症与骨质疏松症:前列腺癌有较高的骨转移风险,约有 的前列腺癌可发生骨转移。脊柱、骨盆、股骨、肋骨等为前列腺癌骨转移常见部位,其中骨盆与胸腰椎较为常见,严重影响患者生活质量。本病老年男性多发,随年龄增长,患者骨密度降低,流失大量骨质,较易出现骨质疏松与椎体退行性变,表现为腰腿痛、椎体病理性骨折、局部骨痛、高钙血症及脊髓压迫综合征等,多数患者常以进行性加剧的骨性疼痛就诊,疼痛尤以夜间明显,就诊行 检查时易根据骨质破坏诊断骨质疏松症或腰椎病变,忽视对前列腺组织的检查导临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23致误诊。如伴椎体关节疼痛表现而无泌尿系统
16、症状的老年男性患者就诊时,若接诊医师忽视直肠指诊及相关检查,易误诊。本文 例前列腺癌骨转移分别误诊为腰椎间盘突出症与骨质疏松症,对老年骨痛认知不足、对老年男性前列腺癌警惕性不高、诊断思维局限正是此类患者误诊的主要原因。.误诊原因分析.经验不足:部分临床医师尤其是基层医院的低年资医师,询问病史不认真,查体不详细,对前列腺癌的早期症状和体征认识不足,当患者以肉眼血尿、尿痛、排尿不畅困难为主诉就诊时,因症状无特异性,仅单纯从症状和年龄方面考虑常见病多发病,加之影像学医师对本病认知不足,如本文 例误诊为膀胱癌者,发现膀胱颈及后侧壁局部隆起,未准确分析膀胱与前列腺毗邻关系,诊断先入为主,草率诊断膀胱癌,忽略前列腺癌可能,导致误诊。.思维局限:部分影像学医师诊断思维局限,受伴发疾病的干扰,满足于并存病的诊断,未进一步行相关检查和分析病情,未能充分考虑其他疾病。本文 例因骨痛就诊,发现有腰椎小关节紊乱及腰椎间盘突出与骨质疏松表现时,未考虑疼痛症状可能为肿瘤骨转移引发,遂误诊为腰椎间盘突出症与骨质疏松症。.影像学检查局限性:因癌灶微小,超出 分辨能力,或其他原因致前列腺外周带弥漫性低信号,使 对 期前