医药费报销单 (2).xls

公公司司名名称称 医医药药费费报报销销单单填表日期：2006年3月16日职工姓名所属部门家属姓名性别年龄与职工关系医 药 费 用 明 细就诊地点就诊日期治疗费检查费西药费中药费其他费用 票据张数应报金额实报金额合 计 实报金额人民币（大写）万仟佰拾元角分申报人医务复核财务复核签字：签字：签字：日期：日期：日期：出纳：复核：附注：1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等，住院病人需提供出院小结。