1、中华老年口腔医学杂志2 0 0 8年7月第6卷第3期C H I N E S EJ O U R N A LO FG E R I A T R I CD E N T I S T R YJ U L Y 2 0 0 8V O L 6N O.3邓敏广西医科大学附属口腔医院修复科硕士生广西5 3 0 0 2 1苏晓晖通讯作者广西医科大学附属口腔医院修复科副主任医师广西5 3 0 0 2 1我国已进入老龄化社会,牙列缺失的患病率有上升的趋势。无牙颌患者剩余牙槽嵴的吸收将以每年约0.5 mm的水平持续终生。因此随着人类寿命的延长,剩余牙槽嵴吸收严重者,在无牙颌患者中所占的比例将会越来越大。这类患者的全口义齿松动
2、、疼痛以及咀嚼功能不良,已成为较普遍的问题。本文对近年来临床上常用的几种修复方法进行回顾,旨在为临床修复提供参考。1.应用改良牙合型全口义齿一直以来,型都是全口义齿修复中最具争议性的问题之一。型是指根据天然牙或改形的解剖式牙或非解剖式牙而人工制作的咀嚼面形态或设计。有学者认为,剩余牙槽嵴吸收若达到级,义齿便完全失去了抵抗侧向力的能力。在无牙颌,改良型 1,2 并不是新概念。考虑到牙槽嵴吸收的问题,近年来,越来越多的临床医生开始倾向于应用非解剖式改良型。但其在临床应用过程中,一直未能形成有影响的自成体系的理论。改良型中极具代表性的是舌向集中和线性。1.1舌向集中P a y n e在1 9 4 1
3、年提出舌向集中的基本概念。它的形态特点为上颌用解剖式牙,而下颌用改良的非解剖式牙或半解剖式牙,正中时只有上颌后牙的舌尖和下颌后牙的中央窝相对,而颊尖在正中与非正中时均无接触。面外形的调改改变了间接触点的位置,使力沿牙槽嵴方向传导。因上下颌颊尖不再接触,侧向力的产生大为减少,义齿的稳定性优于解剖 1,3。1.2线性由美国的F r u s h 2 于1 9 6 6年改进完成。其上下颌后牙单颌为平面牙,对颌为颊尖刃状牙,无尖牙面与前牙切端构成平面,后牙的咬合接触为刃状颊尖排列成一条直线,舌尖与平面距离为0.5 mm形成台;下颌前伸至前牙对刃时,上下牙切端间有0.5 mm间隙。线性既具有明显的切嵴以增
4、加咀嚼效能,又能改善力的分布。真正使全口义齿的型改进为一维的线性接触关系。其理论上的功能特点为:侧方运动中无明显侧向力;上下前牙间有0.5 mm间隙,意在消除前伸干扰;宽容度最大,有利于义齿功能的发挥。张苹、徐军 4 对线性全口义齿的研究表明,对于剩余牙槽嵴吸收严重的患者,线性全口义齿在功能状态下可获得良好的固位稳定性。吕亚林等 5 研究显示:在侧方时,线性全口义齿下颌基托下黏膜的应力分布较解剖全口义齿更均匀和广泛。Wi l l i a ms o n等 6 认为使用线性可增加义齿的稳定性,减轻支持组织所受到的压力。近几年来,还有学者提出线性在一些综合病症义齿修复中的应用前景。J a me s
5、o nWS.7 就曾把线性的型设计应用在一些综合的病例,其中包含单颌固定义齿修复和对颌的全口义齿修复,并取得了良好的效果。1.3其他型倒尖牙;十字刃状牙;改良后牙;平面牙等。剩余牙槽嵴不可能为适应全口义齿的修复而变剩余牙槽嵴吸收严重的无牙颌患者的修复治疗进展邓敏苏晓晖【摘要】一直以来,剩余牙槽嵴吸收严重的无牙颌患者的全口义齿修复,是全口义齿修复领域的重要课题。近年来,随着材料的改进和临床研究的深入,对剩余牙槽嵴吸收严重的无牙颌患者的修复治疗,又有了新的进展。作者在此作一简要的概述。关键词:牙槽嵴;吸收;无牙颌;修复中国图书分类号R 7 8 3.6文献标识码A文章编号1 6 7 2-2 9 7
6、3(2 0 0 8)0 3-0 1 7 6-0 4 综述 1 7 6C H I N E S EJ O U R N A LO FG E R I A T R I CD E N T I S T R YJ U L Y2 0 0 8V O L.6N O.3中华老年口腔医学杂志2 0 0 8年7月第6卷第3期化。因此,医生不可能用一种型来解决所有这些不同的情况。改良型全口义齿的面肯定不如解剖型更类似真牙。但是对于患者,特别是修复困难的患者来说,面形态是否美观并不比义齿的功能重要,牙齿排列得是否美观,也不比基托的稳定性更重要。目前,全口义齿人工牙的形仍在研究中,临床医师和学者都在寻找着最理想的型。2.种植义
7、齿随着种植理论和技术的发展,种植义齿的应用范围日趋扩大,设计更加合理,制作更加精良,也为无牙颌患者尤其是牙槽嵴萎缩的下颌无牙颌患者提供了新的修复方法。种植义齿由牙种植体及其支持的上部结构组成。2.1牙种植体在骨结合理论的指导下,口腔种植学得到了突飞猛进的发展,牙种植体系统层出不穷,其中有代表性的除B r a n ma r k种植系统外,还有C o r e-v e n t、I T I、I MZ等系统。2.2上部结构全颌种植义齿按固位方式可分为固定式种植义齿和覆盖式种植义齿,剩余牙槽嵴吸收严重的无牙颌患者,一般只能设计全颌覆盖式种植义齿。按照上部结构与基桩的连接形式,全颌覆盖式种植义齿可以使用不同
8、类型的附着体,主要有杆卡式附着体、球帽式附着体、磁性附着体及套筒冠式附着体。一直以来杆卡式附着体的使用率较高,但近年来后3种附着体的使用也越来越多。目前,对如何选择附着体类型并未达成共识。在临床应用中需要对种植义齿生物力学、种植体数目、临床性能以及覆盖义齿的维持和并发症等方面,进行综合考虑。Z i t z ma n n等 8 认为,套筒冠式附着体具有良好的水平稳定性和明显的夹板作用,因此,每个种植体上承载的负荷较为合理,不会造成单个种植体及周围骨组织负荷过重。周彬等 9 应用三维有限元分析,比较球帽式和套筒冠式附着体对下颌种植覆盖义齿的应力分布的影响,再次证实了这一结论。此外,不同类型附着体提
9、供的固位力的大小,现在尚无统一认识,但大量文献指出,杆卡附着体提供固位力最强而磁性附着体固位力最弱,N a e r t等 1 0 对分别采用杆卡、球帽以及磁性附着式全口覆盖义齿进行修复的患者,在修复初期、修复1年后和5年后测量义齿的固位力,杆卡显示良好的固位效果,球帽次之,但在5年中杆卡式固位力下降最多,球帽式最少。另有学者认为,磁性附着体具有方向不受限制的优点,任何方向戴入,磁体与含衔铁的根面帽距离接近时即会自动接触、吸附,同样任何方向皆可取下,方便摘戴,对于间距过短,种植体位置不理想的患者,是一种理想的选择 1 1。采用覆盖式种植义齿进行修复是一项长期过程,涉及到修复后黏膜状况和覆盖义齿本
10、身的维护及修复后并发症的处理。虽有大量前瞻性或回顾性的试验都证实杆卡式和球帽式全口覆盖义齿在维持方面,较磁性附着体具备的优越性大1 2,但仍有学者持不同看法,杜莉等1 3 曾对应用不同类型附着体的下颌种植覆盖义齿进行系统评价,结果显示,在不同附着体应用于下颌覆盖种植义齿的选择方案中,仍然没有足够的证据表明杆卡式附着体、球帽式附着体、磁性附着体三者中哪一种是最佳选择。在临床实践中,全颌覆盖种植义齿上部结构的设计所涉及的问题是多方面的,应进行综合考虑,以求达到义齿与患者生理功能、美观、心理的完美结合。3.应用弹性软衬材料义齿的软衬是指用有弹性的软性材料衬在义齿基托的组织面而获得精确适合其下组织的新
11、组织面的方法。此方法作为一种辅助治疗手段,可以发挥其弹性缓冲的特性,对牙槽嵴条件不良的病例,起到减轻疼痛,改善固位的效果。软衬材料主要有以下几类:丙烯酸类、硅橡胶类、氟化物类和聚烯烃类,前两者是目前应用最广泛的两类软衬材料。牙槽嵴严重吸收的病例,牙槽嵴的吸收导致其上覆盖的黏膜厚度下降,缓冲能力减弱,咀嚼压力直接传递到下方的组织,从而使剩余牙槽嵴的负担加重。在这种情况下,反复发作的疼痛与溃疡是我们最常遇到的问题。此时应用义齿软衬材料不失为一种简便、快速、有效、经济的临床处理方法,这种材料起到垫子一样的作用,降低了咬合压力,缓解了疼痛。Ha y a k a wa等 1 4 在常规义齿修复后进行软衬
12、,对常规义齿和软衬后义齿的咀嚼功能进行了研究。研究发现,软衬后咀嚼效率和最大咬合压力增加,咀嚼频率减低,咀嚼时间缩短,咀嚼周期更1 7 7中华老年口腔医学杂志2 0 0 8年7月第6卷第3期C H I N E S EJ O U R N A LO FG E R I A T R I CD E N T I S T R YJ U L Y 2 0 0 8V O L 6N O.3稳定,嚼肌活动趋于减低。提示软衬义齿咀嚼功能优于常规义齿。郑东翔等 1 5 应用三维有限元分析软衬材料对义齿稳定性的影响,结果表明有软衬时基托组织面位移大于无软衬时,无软衬时后牙区舌侧基托组织面与黏膜间出现缝隙,也同样证实了软衬材
13、料的应用有利于下颌全口义齿的稳定。D i n c k a l等 1 6 发现,丙烯酸酯类软衬在人造唾液、义齿清洁剂和蒸馏水中的吸水率和溶解率均高于硅橡胶类,硅橡胶类软衬材料的性能较稳定。但是,现有的软衬材料在物理性能上仍存在弹性维持时间不够永久;表面不易平整磨光;易剥离;表面易滋生菌群,不易清洁等问题。因此,使用时应注意选择适应证,并且应该有阶段、有步骤的选择材料和使用方法。注意根据材料的使用期限定期更换衬层,保持口腔黏膜清洁卫生。注意避免软衬后咬合关系的改变。虽然现有的软衬材料存在很多不足,但是软衬材料在增加义齿固位和稳定,提高咬合力,改善咀嚼功能等方面的作用已得到证实和认可,随着更多的性能
14、更好的软衬材料的不断开发,其应用将会越来越广泛。4.应用义齿黏附剂义齿黏附剂(D e n t u r e a d h e s i v e,D A)是一种由黏合材料制成的非处方类牙科制剂,涂布于基托组织面后可在基托与承托区黏膜间产生黏附力,以暂时性提高全口义齿的固位和稳定,增加咬合力并改善患者的咀嚼效能。与种植式全口义齿相比,D A具有便利、无痛苦和患者易接受等特点,已被国外多数牙科医生和患者认可 1 7,大量的实验性研究及临床研究也肯定了其作用。但在国内,D A早期并未引起口腔学界的关注,其临床应用也较少。直到最近几年才出现较多关于D A的研究报道 1 8,1 9,并逐渐应用于临床。综合近几年
15、的文献资料,大多数学者认为:D A应用于全口义齿,确实可提高义齿的固位和稳定并能明显提高全口义齿的咀嚼效能。而且,D A使患者在生理及心理上的感觉更舒适、更自信。但是,对义齿基托与黏膜不密合者,长期使用D A会加速牙槽嵴的吸收。不能把D A视为一种补救措施长期使用。对于牙槽嵴吸收严重,但又不易行修复前外科手术或种植术的无牙颌患者,只要医生掌握好适应证,给患者以正确的指导,D A可视为一种简便易行且经济有效的辅助固位措施。目前,国内已有学者进行D A的研制并应用于临床,取得了良好的效果 1 9。5.其他除利用上述修复方法以外,传统的应用中立区概念指导排牙,以及制作舌翼全口义齿的理论,同样适用于牙
16、槽嵴重度吸收患者。剩余牙槽嵴吸收严重的无牙颌患者的修复治疗,总的来说,可分为种植手术和非手术2种方法。相对而言,种植义齿的修复效果显著而且稳定,在有条件的情况下建议尽可能采用此法;而非手术方法虽难达到理想的修复效果,但是在一定程度上改进了义齿的功能,适用于全身健康状况不允许,或不愿通过手术改进义齿功能的患者。在众多的非手术方法中,笔者更倾向于采用改良型全口义齿,应用该法所取得的效果持久,且无任何不良的修复后并发症产生。参 考 文 献 1 G a r c i aL T,B o h n e n k a mp D M.L i n g u a l i z e d o c c l u s i o n:a
17、 no c c l u s a ls o l u t i o nf o re d e n t u l o u sp a t i e n t s J .P r a c tP r o c e dA e s t h e t D e n t 2 0 0 5,1 7(9):6 2 8-6 3 3 2 F r u s h J P.L i n e a l o c c l u s i o n J .I l l D e n tJ1 9 6 6,3 5(1 2):7 8 8-7 9 4 3 K i mo t oS,G u n j i A,Y a ma k e waA,e t a l.P r o s p e c t
18、 i v e c l i n i c a lt r i a lc o mp a r i n gl i n g u a l i z e do c c l u s i o nt ob i l a t e r a lb a l a n c e do c c l u s i o n i n c o mp l e t e d e n t u r e s:a p i l o ts t u d y J .I n tJP r o s t h o d o n t 2 0 0 6,1 9(1):1 0 3-1 0 9 4 张苹,徐军.线性总义齿固位稳定性的研究 J .中华口腔医学杂志,2 0 0 3,3 8(1)
19、:4 6-4 8 5 吕亚林,楼航迪,董坚,等.线性全口义齿下颌牙槽嵴黏膜应力分布的有限元分析 J .口腔颌面修复学杂志,2 0 0 7,8(2):1 4 1-1 4 4 6 Wi l l i a ms o nR A,Wi l l i a ms o nA E,B o wl e vJ,e t a l.Ma x i mi z i n gma n d i b u l a rp r o s t h e s i ss t a b i l i t y u t i l i z i n g l i n e a ro c c l u s i o n,o c c l u s a l p l a n e s e l
20、 e c t i o n,a n d c e n t r i c r e c o r d i n g J .JP r o s t h o d o n t 2 0 0 4,1 3(1):5 5-6 1 7 J a me s o nWS.C o mb i n i n gf i x e da n dr e mo v a b l er e s t o r a t i o n swi t h l i n e a ro c c l u s i o n t o t r e a tc o mb i n a t i o n s y n d r o me:ac l i n i c a l r e p o r t
21、J .G e nD e n t,2 0 0 4,5 2(2):1 3 5-1 4 1 8 Z i t z m a n nN U,M a r i n e l l oCP.A r e v i e w o fc l i n i c a l a n dt e c h n i c a lc o n s i d e r a t i o n sf o rf i x e da n dr e mo v a b l ei mp l a n tp r o s t h e s e s i nt h ee d e n t u l o u s ma n d i b l e J .I n t JP r o s t h o
22、d o n t,2 0 0 2,1 5(1):6 5-7 2 9 周彬,饶念静,尹作娇,等.球帽式与套筒冠式下颌种植覆盖义齿的三维有限元分析 J .口腔颌面修复学杂志,2 0 0 6,7(1):1 5-1 6(下转第1 8 9页)1 7 8C H I N E S EJ O U R N A LO FG E R I A T R I CD E N T I S T R YJ U L Y2 0 0 8V O L.6N O.3中华老年口腔医学杂志2 0 0 8年7月第6卷第3期 1 0 N a e r t I,G i z a n i S,V u y l s t e k e M.e t a l.A 5-y
23、e a r p r o s p e c t i v er a n d o mi z e dc l i n i c a lt r i a lo nt h ei n f l u e n c eo fs p l i n t e da n du n s p l i n t e do r a l i mp l a n t s r e t a i n i n ga ma n d i b u l a r o v e r d e n t u r e:p r o s t h e t i c a s p e c t s a n dp a t i e n t s a t i s f a c t i o n J .J
24、 O r a l R e h a b i l,1 9 9 9,2 6(3):1 9 5-2 0 2 1 1 C h uF C,D e n gF L,S i uA S.e t a l.I mp l a n t-t i s s u e s u p p o r t e d,ma g n e t-r e t a i n e dma n d i b u l a ro v e r d e n t u r ef o ra ne d e n t u l o u sp a t i e n twi t h P a r k i n s o n sd i s e a s e:a c l i n i c a lr e
25、p o r t J .JP r o s t h e t D e n t,2 0 0 4,9 1(3):2 1 9-2 2 2 1 2 Wa l t o nJ N.A r a n d o mi z e d c l i n i c a lt r i a lc o mp a r i n g t woma n d i b u l a ri mp l a n t o v e r d e n t u r ed e s i g n s:3-y e a rp r o s t h e t i co u t c o me su s i n gas i x-f i e l dp r o t o c o l J .I
26、 n tJP r o s t h o d o n t,2 0 0 3,1 6(3):2 5 5-2 6 0 1 3 杜莉,黄韦,杨准.应用不同类型附着体的下颌种植覆盖 义 齿 的 系 统 评 价 J .中 国 循 证 医 学 杂 志,2 0 0 6,6(9):6 6 7-6 7 2 1 4 Ha y a k a waI,Hi r a n oS,T a k a h a s h i Y.e t a l.C h a n g e s i nt h ema s t i c a t o r y f u n c t i o n o fc o mp l e t ed e n t u r e we a r e
27、r sa f t e rr e l i n i n gt h e ma n d i b u l a r d e n t u r e wi t has o f t d e n t u r e l i n e r J .I n t J P r o s t h o d o n t,2 0 0 0,1 3(3):2 2 7-2 3 1 1 5 郑东翔,姚锋,白保晶.软衬材料对下颌全口义齿稳定性影响的三维有限元分析 J .北京口腔医学,2 0 0 6,1 4(2):8 4-8 7 1 6 D i n c k a l Y a n i k o g l uN,Y e s i l D u y mu s Z.C
28、o mp a r a t i v e s t u d yo f wa t e r s o r p t i o na n ds o l u b i l i t yo f s o f t l i n i n gma t e r i a l s i nt h ed i f f e r e n t s o l u t i o n s J .D e n t Ma t e r J,2 0 0 4,2 3(2):2 3 3-2 3 9 1 7 R e n d e l l J K,G a yT,G r a s s oJ E,e t a l.T h ee f f e c t o f d e n t u r ea
29、 d h e s i v e o nma n d i b u l a r mo v e me n t d u r i n gc h e wi n g J .J A mD e n t A s s o c,2 0 0 0,1 3 1(7):9 8 1-9 8 6 1 8 汪竹红,李四群,黄翠,等.两种剂型义齿粘附剂对全口义齿咀嚼功能影响的初步研究 J .口腔医学研究2 0 0 5,2 1(5):5 2 5-5 2 7 1 9 陈新民,张晓南,吴曼西.新型义齿稳固剂对全口义齿咀嚼效能的影响 J .四川大学学报(医学版),2 0 0 3,3 4(3):5 9 5-5 9 6(收稿日期:2 0 0 8-
30、0 3-2 4)促进靶细胞的增殖、分化及发挥正常的生理功能,也可促进组织修复和重建。综上所述,牙槽嵴吸收重建的方法很多,各有利弊。骨移植对牙槽嵴萎缩重建及牙种植体效果较好,但其远期临床效果并不理想,可发生种植区骨组织的部分或完全吸收。牵张成骨术目前应用较为普遍,但其需要二次手术和牵张后行牙槽嵴修整,给患者带来不便和痛苦。随着近年来细胞生物学、生物材料学及分子生物学等前沿技术的飞速发展,牙槽骨重建经历了由最初的单一骨移植,到近年来的基因骨组织工程的发展过程。基因骨组织工程是近年来新的生物技术,国内外尚处于不断研究与探索阶段,但其高度可塑性和高度可降解性等优点,使其在牙槽骨重建方面具有不可比拟的优
31、势和潜力。参 考 文 献 1 K o n d e l l J D,R o s e nP S,R e y n o l d s MA.S e l f b o n ei mp l a n t f o rr e c o n s t r u c t i v ea l v e o l a r J .JP e r i o d o n t o l,2 0 0 0,7 1(1 0):1 6 5 4-1 6 6 1 2 L i z u k aG A.T h et e n s i o n-s t r e s se f f e c to nt h eg e n e s i sa n dg r o wt ho f t
32、i s s u e s J .C l i nO r t h o p,1 9 8 9,2 3 9:2 6 3-2 8 5 3 F e u i l l e F,K n a p pC I,B r u n s v o l dMA,e t a l.B o n e i mp l a n t i na l v e o l a rr i d g e d i s t r a c t i o n J .I n tJ P e r i o d n tR e s t o rD e n t,2 0 0 3,2 3(1):2 9-3 5 4 俞焕苗,黄剑奇.下颌牙槽嵴增高术的研究进展 J .中华老年医学杂志,2 0 0 3
33、,1 1(2 3):8 3 3-8 3 5 5 G a g g lA,S c h u l t e s G,K a r c h e r H.V e r t i c a la l v e o l a rr i d g e d i s t r a c t i o n wi t h p r o s t h e t i ct r e a t a b l ed i s t r a c t o r s:ac l i n i 2 c a li n v e s t i g a t i o n J .I n tJO r a lMa x i l l o f a cI mp l a n t s,2 0 0 0,1 5
34、:7 0 1 6 谢旻,胡敏,黄旭明,等.应用钛镍记忆合金牵张成骨增高下颌牙槽嵴的初步研究 J .中华口腔医学杂志,2 0 0 3,3 8(2):1 0 6-1 0 8 7 I l i z a r o vG A.T h et e n s i o n-s t r e s se f f e c to nt h eg e n e s i sa n dg r o wt ho ft i s s r u e s.P a r t .T h ei n f l u e n c eo fs t a b i l i yo ff i x a t i o n a n d s o f tt i s s u e p r e
35、 s e r v a t i o n J .C l i n O r t h o p,1 9 8 9,2 3 8:2 4 9-2 8 1 8 V o n A r x T,He r ma n n J S,He r ma n n J S.L a t e r a lr i d g ea u g me n t a t i o n u s i n g d i f f e r e n t b o n e f i l l e r s a n d b a r r i e rme mb r a n ea p p l i c a t i o n.Ah i s t o l o g i ca n dh i s t o
36、mo r p h o me t r i cp i l o t s t u d yi nt h e c a n i n e ma n d i b l e J .C l i n i c a l O r a l I mp l a n t sR e s a r c h?.2 0 0 1,1 2(1):2 6 0-2 6 9 9 D a n e s h-Me y e r MJ.T i s s u e e n g i n e e r i n gi np e r i o d o n t i c s a n di mp l a n t o l o g yu s i n gr h B MP 2 J .A n n
37、RA u s t r a l a s C o l l D e n tS u r g,2 0 0 0,1 5:1 4-2 2 1 0 S i mi o n M,J o v a n o v i cS A,T r i s i P,e t a l.V e r t i c a lr i d g e a u gme n t a t i o n a r o u n d d e n t a li mp l a n t su s i n g a me mb r a n e t ec h n i q u e a n da u t o g e n o u s b o n e o r a l l o g r a f
38、t s i nh u ma n s J .I n t JP e r i o d o n t i c s R e s t o r a t i v e D e n t,1 9 9 8,1 8:8 1 1 Y a ma d aY,U e d aM,N a i k i T,e t a l.I n j e c t i o nd MS C s/P R Pf o rt h et i s s u ee n g i n e e r i n gi no r t h o p a e d i cs u r g e r y J .T i s s u eE n g,2 0 0 4,1 0(5-6):9 5 5-9 6 4
39、 1 2 G r o n t h o sS,F r a n k l i n D M,L e d d y HA,e ta l.S u r f a c ep r o t e i nc h a r a c t e r i z a t i o no fh u ma nA d i p o s et i s s u e-d e r i v e ds t r o ma lc e l l s J .J o u r n a l o f C e l l u l a r P h y s i o l o g y,2 0 0 1,1 8 9(1):5 4-6 3 1 3 S.L u,J.Wh a n g,C.S o o
40、,X.Z h a n g,T.A g h a l o o,e t a l.N e l l-1E n h a n c e sB o n eF o r ma t i o ni nR a t a n dS h e e pS p i n a lF u s i o nMo d e l s J .T h e S p i n e J o u r n a l,2 0 0 6,5(7):1 5 6-1 5 6 1 4 金丹,裴国献,王珂,等.h B MP-7基因直接体内转染修 复 兔 桡 骨 缺 损 实 验 研 究 J .中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志,2 0 0 3,1 2(6):1 7 7-1 7 8(收稿日期:2 0 0 8-0 1-0 8)(上接第1 7 8页)1 8 9
